女性怀孕杀手—排卵障碍-不孕不育

　　排卵障碍如何诊断

　　排卵障碍，又称为不排卵，是女性不孕症的主要原因之一，约占25%～30%。排卵障碍除引起不孕外，还可导致月经失调、闭经、多毛、肥胖等症状。另外，如果长期不排卵，性激素代谢紊乱，子宫内膜过度增生而无周期性孕激素的对抗作用，易发生子宫内膜癌及乳腺癌。所以对排卵障碍者应给予足够的重视，进行积极的检查和治疗。

　　因为卵泡发育及排卵是由下丘脑—垂体—卵巢性腺轴调控的，所以性腺轴的任何一个部位异常都可引起排卵障碍。那么，排卵障碍如何诊断呢？

　　一、基础体温(BBT)

　　无排卵BBT为单相，有排卵为双相。一般BBT多在排卵后2～3天上升，少数在排卵日上升，升高幅度>0.3度。BBT监测排卵方法简单、经济，但预测排卵不准确，误差最多有4天。再者仅80%～90%排卵者BBT为双相，另有10%～20%的排卵正常者BBT为单相；也有个别BBT为双相的却无排卵。

　　二、阴道脱落细胞：

　　阴道上1/3的上皮细胞对性激素变化敏感，在月经周期中也有周期性变化。如果月经后半期检测阴道脱落细胞仍无周期性变化，表示无排卵。该方法操作繁琐，准确性差，目前应用很少。

　　三、宫颈黏液

　　月经后半期宫颈黏液仍为羊齿植物状结晶，无椭圆体，为无排卵。

　　四、子宫内膜检查

　　受卵巢雌、孕激素的影响，月经中期子宫内膜有明显的中期性变化，经前5～7天为分泌晚期变化。如果月经前或来月经12小时内做子宫内膜检查为增殖期改变，表明无排卵。近年人们发现一种特殊情况，即假性黄体功能不全，也就是有排卵、黄体功能也正常，但无分泌期改变，子宫内膜检查为增殖期改变。

　　五、血性激素测定

　　月经中期的不同阶段，血中性激素的水平是不同的，分析血清性激素水平是否正常，一定要考虑抽血时间。

　　六、尿排卵试条自我监测

　　七、超声卵泡监测

　　超声可分辨2mm～4mm的卵泡(阴道超声更清楚)。一般从月经周期第9天开始，1～3天观察1次，通过连续观察，可看到卵泡逐渐长大，并向卵巢表面迁移，第9～12天可确定优势卵泡(>14mm)，排卵前卵泡每天长2mm～3mm。成熟卵泡18mm～24mm(自然周期17mm，hMG即人绒毛膜促性腺激素促排卵>18mm，克罗米芬促排卵>20mm)，位于卵巢表面。

　　八、腹腔镜

　　如排卵，可见到排卵斑、血体—黄体。

　　排卵障碍的治疗

　　一、雌激素或人工周期

　　适用于体E2低子宫发育不良者。单纯雌激素促排卵率低，目前多作为辅助方法，用于克罗米芬(CC)、促性腺素治疗的前一个周期，以增加体内E2水平及卵巢对FSH、LH敏感性。

　　二、克罗米芬(CC)

　　CC是目前临床上广泛应用的口服促排卵药物，方法简单，价格便宜。CC化学结构与雌激素类似，具有较强的抗雌激素作用和微弱的雌激素效应。克罗米芬适用于性腺轴功能基本完整、体内有一定量雌激素无排卵或稀发排卵者(月经稀发)。低雌激素患者对CC治疗无反应。另外，CC并不能改善卵母细胞的质量，因此，对排卵正常的妇女，应用CC并不能提高其妊娠率。

　　三、三苯氧胺

　　又叫他莫昔芬，临床上主要用于治疗乳腺增生和乳腺癌。其结构与CC相似，有抗雌激素作用，对宫颈黏液影响小，副作用较CC少，疗效与CC相似，多用于对CC无效者。此疗法受孕率56%，副作用主要是致子宫内膜癌风险(长期应用)。对胎儿影响尚不清楚。

　　四、注射用尿促性素(hMG)

　　hMG即是由绝经期妇女尿液中提取的，所以又叫人绝经期促性腺激素。因含有大量杂质尿蛋白，肌肉注射时可引起局部刺激(红肿、疼痛)，极个别的可出现过敏反应。更主要的是所含的高剂量的促黄体生成素(LH)可影响卵子质量和促排卵效果。

　　五、高纯FSH

　　为了克服hMG的缺点，上世纪80年代，通过生物化学的方法生产出了高纯促卵泡生长激素(FSH)，其促排卵效果好，而且可以皮下注射，但其价格高，目前没有同类的国产产品。主要用在试管婴儿的超促排卵，或多囊卵巢综合征。

　　六、重组人FSH(rFSH)

　　随着生物技术的发展，上世纪90年代初，人们利用基因重组的方法生产出了重组人FSH。它不含杂质蛋白，可皮下注射，促排卵效率高，对卵子无不良影响，受孕率较高，副作用少，但费用高。

　　促排卵治不孕

　　易出现的并发症

　　一、未破裂卵泡黄素化综合征

　　是指卵泡发育未成熟或成熟后，卵泡未破裂而颗粒细胞黄素化。临床上基础体温、阴道脱落细胞、宫颈黏液、子宫内膜及性激素测定的检查，均表现为有排卵，但连续B超检查及腹腔镜检查，无排卵。

　　二、卵巢过度刺激综合征

　　卵巢过度刺激综合征是发生在促排卵药物应用后的严重并发症，主要表现为卵巢囊性增大，毛细血管通透性增强，血液浓缩，电解质紊乱，肝肾功能损害及血栓形成。卵巢过度刺激综合征是一种医源性疾病，可发生于排卵障碍妇女的促排卵中，但更多见于试管婴儿的超粗排卵。hMG(人绝经期促性腺激素)/hCG(人绒毛膜促性腺激素)促排卵易发生卵巢过度刺激综合征，单纯CC(克罗米芬)促排卵很少发生卵巢过度刺激综合征。另外，葡萄胎、绒癌、多胎妊娠也可发生卵巢过度刺激综合征。

　　三、多胎妊娠

　　促排卵治疗后，多胎妊娠的发生率达16%。多胎妊娠，妊娠期及围产儿并发症增加。

　　四、促排卵与卵巢肿瘤

　　目前有关于应用促排卵药物后发生肿瘤的零星病例报道，是巧合还是两者间有内在联系，尚无定论。

　　1.卵巢癌　担心促排卵药物诱发卵巢癌的原因：①促排卵药物促进卵巢上皮组织增生分化，从而增加癌变的危险性；②促排卵药物使排卵数目及次数增加，卵巢上皮反复损伤修复，增加肿瘤发生风险。

　　2.乳腺癌　促排卵周期有多个卵泡发育，产生高水平的雌、孕激素，是妇女面临乳腺癌潜在性生长的环境。

　　目前，多数学者认为促排卵药物并不增加肿瘤风险。

　　□第四军医大学西京医院妇产科副教授 赵海波