产后缺乳中医需辨证治疗--分娩期-母乳喂养

　　产后乳少指产后乳汁少或全无，不能满足哺乳的需要，又称产后缺乳。多发生在产后数天至半个月内，也可发生于整个哺乳期。产后缺乳的发病率约为20%～30%，且有逐渐上升趋势。

　　中医学对该病的认识较为丰富和全面，早在隋《诸病源候论》中就有“产后无乳汁候”，首先提出了津液暴竭，经血不足可导致无乳。《千金要方》列出了“治妇人乳无汁共二十一首下乳方”，其中有至今临床上仍沿用的几种药物，如通草、漏芦、瓜蒌根，以及猪蹄、鲫鱼等催乳食物。《三因极一病证方论》将本病分为虚实两类，“产妇有二种乳汁不行，有气血盛而壅闭不行者；有血少气弱涩而不行者。虚当补之，盛当疏之”。这个指导原则至今仍在临床上发挥着重要的作用。

　　本病的诊断较为简单，患者多为产后数天至半个月内，开始哺乳时，乳房无胀满感觉，乳汁稀少或全无。也有产后曾正常哺乳，后因种种原因导致乳汁减少或无乳。乳房多无任何不适，也可有胀痛，或伴乳房结块。

　　病因病机

　　缺乳常见的病因病机有两种，一种是患者素体气血虚弱，又因产时失血耗气，或脾胃虚弱，气血生化不足，乳汁化生乏源，导致乳汁甚少或全无。这种类型的缺乳很容易理解，所以老百姓都有给产妇补的经验，给产妇喝汤、让产妇吃高蛋白高营养的食品，都是为了达到补益的目的。

　　还有一种类型的缺乳是大家了解较少的，很容易被忽视的，那就是肝郁气滞型缺乳。患者常因产后抑郁，肝失条达，气机不畅，导致乳脉不通，乳汁运行不畅，因而缺乳。这种情况不是化源不足，而是有乳汁但是排出不通畅。现在临床上这样的病例并不少见，且呈不断上升的趋势。现在的生活条件好，因虚而致乳少的情况较少，很多患者舌苔厚腻很明显，脉也没有明显虚象。常见患者这样自诉：“昨天穿山甲、今天王不留，早上猪蹄汤、晚上鲫鱼汤。乳房胀痛特别明显，但乳汁就是下不来。”这种情况下再盲目去补反而适得其反，越补患者乳房胀痛感越甚，但是乳汁就是出不来，这种类型属于实证。

　　故做出缺乳的诊断时，要明辨虚实。乳汁为血所化生，赖气以运行及控制，乳汁的有无、多少及排出情况均与气血有密切关系。故缺乳有虚有实，若气血虚弱，乳汁分泌障碍，内无乳汁可下，为真性缺乳，属虚；若乳汁来源本非缺乏，而由气机壅遏郁滞，管道不通，乳汁不能排出，为假性缺乳，属实。临床诊断过程中首先要询问病史，虚证患者常有产时失血过多等病史，而实证患者多有情志不遂等诱因。虚证患者通常乳房柔软，乳汁清稀，而实证患者乳房胀硬，乳汁质地浓稠。

　　另外，缺乳类型中还有一种是大家较少意识到的，那就是衣物纤维堵塞乳络导致乳脉不通，引起缺乳。主要原因在于怀孕期间或哺乳期间不注意乳罩及衣物的质地及乳头卫生等，衣服的细小纤维脱落，堵塞乳脉，致使乳汁排出不畅而缺乳。国外有人对一批缺乳、少乳的哺乳期妇女进行乳汁检查，发现80%以上的人乳汁中有化纤纤维、羊毛。反复发作的缺乳在询问病史时要注意这一方面。

　　辨证治疗

　　既然产后乳少有虚实之分，那么治疗时不能一味通乳，而是寓通于补、寓通于疏，方获良效。虚则补之、实则疏之是本病治疗大法，对于气血虚弱型以补益为主，肝郁气滞型以疏泄为主。不论哪种证型，均宜佐以通乳之品。

　　气血虚弱证：表现为产后哺乳时乳汁不足，甚或全无。乳房无胀感而柔软，乳汁量少清稀。伴气血虚弱证表现，如面色无华，神疲倦怠，纳食量少，舌质淡白或淡胖，苔薄白，脉细弱。

　　治法：益气养血，佐以通乳。方药：通乳丹加减(《傅青主女科》)。方中人参、黄芪大补元气，当归、麦门冬养血滋液，猪蹄、通草补血宣络通乳，桔梗载药上行。全方共奏补气养血、增液通乳之功，使气血充盛，乳汁自生。

　　肝郁气滞证：表现为产后乳汁少、浓稠，或乳汁不下，乳房胀硬疼痛。伴有肝郁气滞证表现，如胸胁胀满，情志抑郁、肝郁犯胃导致食欲不振，脉弦，舌苔薄黄是乳汁瘀久化热的表现。

　　治法：疏肝解郁，通络下乳。方药：下乳涌泉散加减(《清太医院配方》)。方中青皮、柴胡疏肝解郁，当归、川芎、白芍、生地黄、天花粉养血滋阴，穿山甲、王不留行、漏芦、通草活络下乳，桔梗、白芷理气通窍，甘草调和诸药。全方共奏疏肝解郁、通络下乳之效。

　　临床上有些患者疼痛程度很重，十分焦虑，心理负担很重，这种情况下一定要注意情绪疏导，调畅患者情志，并配合使用延胡索、乌药、八月札等理气止痛之品，对控制患者疼痛、调畅气机能起到很好的效果。

　　除了药物外，治疗产后乳少还可以通过食补和针灸。《备急千金要方》提出了吃猪蹄、鲫鱼等饮食疗法，这些食疗方一直沿用至今。还可以取鹿角粉4.5克，每日两次，温开水送服。鹿角粉有温补肝肾、益精养血的功效。俗话说“产前一盆火，产后一块冰”，使用有温补功效的药物对改善产妇体质、增加乳汁量有很好的功效。缺乳的针灸治疗古籍文献中也不乏记载，如乳根、少泽都是我们沿用至今的经验要穴，结合患者具体情况如脾胃虚弱，我们还可以针刺足三里等穴位。

　　预防调护

　　缺乳产妇宜保持乐观舒畅的心情，生活规律，睡眠充足。合理安排食谱，既要加强营养，又不宜过分油腻。为了避免衣服纤维堵塞乳管，妇女在怀孕期间要注意以下几点：怀孕期间不要穿过紧的乳罩，最好选用棉织品的乳罩；不要贴身穿化纤维的衣服或者在乳罩外直接穿着毛类衣服；切勿将乳罩与其他衣服放进洗衣机内混合洗涤，每次换用乳罩前要将其内侧的灰尘、纤维拂净。孕期坚持擦洗、按摩乳房，注意乳头卫生。养成良好的哺乳习惯，及早开乳，按需哺乳。

　　□ 张董晓 北京中医药大学东方医院 裴晓华 北京中医药大学第三附属医院