门诊病例： 4岁的芳芳从小由外婆带大，平时很少出门和小朋友玩耍。家里来了客人，她从来不主动打招呼，总是躲在大人身后。一开始，父母只以为芳芳个性胆小、害羞，没有太在意。芳芳上个月开始上幼儿园，前两周她几乎整天哭。后来逐渐不哭了，却很少开口说话，以致越来越孤僻、不合群。虽然有时也会偶尔和别人说一点话，也只是用点头、摇头、做手势的方式来表示。令人奇怪的是，芳芳回家后有说有笑，与家人交流得很好，感情也很好，相处亲密，没有发现其他什么异常。 父母对她的这种表现很担心，两种反差很大的表现会不会对心理发育产生不良影响？于是，带着芳芳来到儿童心理门诊。经过医生检查，芳芳的这种表现被诊断为“儿童选择性缄默症”。 关键词解读：儿童选择性缄默症 选择性缄默症是指已经获得语言能力的儿童，因精神因素的影响而出现的在某些社交场合保持沉默无语的一种心理障碍。其实质是社交功能障碍，而不是语言障碍。这类患儿的发音器官、听觉器官都无器质性损害，智力发育也无异常。 儿童选择性缄默症的3个表现 1.本症大多于3-5岁起病，女孩多见，主要表现为沉默不语，甚至长时间一言不发。但这种缄默有选择性，即在一定场合下讲话，如在家里或对熟悉的人讲话，而在另一种场合就不讲话，如在幼儿园或对陌生的人。 2.少数患儿正好相反，在家里不讲话而在幼儿园里讲话。缄默时与其他人交往，可用做手势、点头、摇头等动作来表示自己的意见，或用“是”、“不是”、“要”、“不要”等最简单的单词来回答问题。待学会写字后，偶尔也可用写字的方式来表达自己的意见。 3.这类患儿在上学前不易被父母发现，患儿不愿与不熟悉的人讲话，常被父母认为是胆小、害羞的缘故。直到上小学以后，表现为不愿回答任何问题，不愿与其他同学交谈，不参加集体活动时才被发现。患儿能照常参加学习，学习成绩好坏不一，部分患儿拒绝上学。 引发儿童选择性缄默症的3大原因 本症一般无脑器质性原因。目前认为，是因精神因素作用于具有某些人格特征的儿童而产生的，可能与以下几个原因有关—— 1.病前具有性格特征 患儿病前往往具有敏感、胆小、害羞、孤僻、脆弱、依赖等性格特征，患儿的父母常有人格异常和精神障碍。 2.发育成熟延迟 患儿虽然已经获得语言功能，但开始说话的时间比正常儿童要明显延迟，且常常伴有其他语言问题。还常伴有功能性遗尿、功能性遗粪等其他发育性障碍，其中部分患儿的脑电图表现为不成熟脑电图及其他异常变化。 3.心理社会因素 患儿早年常有情感创伤的经历，如家庭矛盾冲突、父母关系不和、父母分居离异、父母虐待儿童、家庭环境突变等，有些患儿就是在家庭环境变迁或一次明显的精神刺激后发病。 关于儿童选择性缄默症的诊断 对于儿童选择性缄默症的准确诊断相当困难，需要一个全面的检查评估，包括神经系统检查、精神心理检查、听力检查、社会交流能力检查、学习能力检查、语言和言语检查以及各种相关的客观检查。目前，美国有关专家认为有5个临床特征可作为诊断依据—— 1.在需要言语交流的场合“不能”说话，而在另外一些环境说话正常。 2.持续时间超过1个月。 3.无言语障碍，没有因为说外语(或不同方言)引起的言语问题。 4.是由于入学或改变学校、搬迁或社会交往等影响到患儿的生活。 5.没有患诸如自闭症、精神分裂症、智力发育迟缓或其他发育障碍等发育或心理疾病。
儿童选择性缄默症的鉴别诊断 由于儿童选择性缄默症、儿童癔症、儿童紧张症、儿童妄想症、儿童抑郁症等都有缄默表现，因此鉴别尤为重要—— 1.儿童选择性缄默症 “缄默”的高度选择性是本症特点，患儿智力发育正常，韦氏儿童智力测验智商在70或70以上，大多是敏感、羞怯性格。神经系统检查无异常，亦无其他精神或身体障碍。 2.儿童癔病性缄默症 癔症性缄默常可持续数周至数月，病前常有明显的情绪矛盾，但缄默是非选择性的。而且缄默表现和其他临床症状一样，具有突然发作、痊愈及易于接受暗示的特点。 3.儿童紧张性缄默症 患儿缄默不语，或有片断的破裂性语言，同时伴有拒绝、违拗、木僵、蜡样屈曲、冲动等症状。虽然患儿意识清楚，无智能障碍，但缺乏自知力。 4.儿童妄想性缄默症 除有缄默不语症状外，还伴有其他明显的精神症状，如与外界接触不良，对任何人均缺乏感情，表情木僵及行为怪异等。 5.儿童抑郁性缄默症 表现为木僵或喃喃自语，面容悲戚，有时伴发阵发性焦虑，病情严重时绝对缄默，电休克治疗后可恢复正常。 儿童选择性缄默症治疗对策 由于儿童选择性缄默症会影响患儿的人际关系、合作关系和社会交往能力的发展，因此一经发现就应及早进行治疗—— 1. 避免给予精神刺激 要尽量避免给患儿各种精神刺激，培养广泛的兴趣爱好和开朗豁达的性格。 2.提供良好的家庭环境 父母或家人不要关系紧张，给患儿提供一个融洽的家庭环境，减少对患儿的粗暴呵斥，经常鼓励患儿主动与别人交流，包括眼神、手势、躯体姿势、言语等，但不强迫患儿说话。 3.给予支持性心理治疗 解除患儿的心理矛盾，鼓励参加集体活动，以逐渐消除对陌生人和新环境的紧张情绪。搞一些家庭游戏，邀请小朋友和老师来家中做客，同患儿一起做游戏，让患儿在熟悉的环境中同他们进行交流。来访的小朋友由陌生到熟悉，由少到多，最终使患儿在幼儿园接触到的人都是自己熟悉的人，而忽略幼儿园是一个陌生的环境。 4.转移紧张情绪 当患儿沉默不语时，不要过分注意，要避免采取强迫使患儿开口的方式，以免使紧张情绪进一步加重，甚至出现“反抗心理”。可以采取转移的方法，如陪伴患儿一起做亲子游戏，一起外出游玩，从而分散患儿的紧张情绪。 5.采取行为矫正治疗 以阳性强化疗法效果最好。在情绪松弛的情况下，当患儿刚张开口讲话时，及时给予鼓励；也可以用患儿最喜欢、最需要的东西作为奖励，让患儿继续说话。 6. 采取药物治疗 对一些症状较重的患儿，在医生的指导下服用抗抑郁类药物，如百忧解、左洛复等。同时服用小剂量安定类药物，如佳静安定等。大部分患儿可在门诊治疗，但对一些因家庭环境不良而发病的患儿，最好住院治疗，改变患儿的生活环境疗效会更好。 贴心提示： 本症预后较好，经过治疗大多数可在数月至数年后恢复，部分患儿可能发展为慢性过程，可持续到青少年时期，但很少持续到成人时期。父母有人格障碍的患儿预后较差。 减轻患儿病情Tips： 1.幼儿园老师在玩耍时有意识地拉拉患儿的手，摸摸头，让班里的孩子多给患儿一些适当的帮助，让小朋友玩时带上患儿，尽可能减少患儿单独静坐独处的机会。 2.患儿不愿说话时，老师或小朋友不要逼他，这样可让患儿感到环境没有任何压力。 3.父母每天必须抽出至少半个小时与患儿谈话，并允许患儿不回答问题，以减轻患儿内心的紧张和焦虑。 4.经常激发患儿展示自我的主动表现欲望，这样可以让患儿感受到自身能力被外人的赞赏，增强自信心。 5.周末带患儿到小朋友聚集的地方去玩，父母在患儿面前主动与陌生人交流，刺激患儿，使其从中受到启发，学到与人交流的一些方法或方式。 编辑：赵京文
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