儿童糖尿病如何选择药物-学龄前-常见疾病

　　选择降糖药物

　　对儿童和青少年的糖尿病治疗同样需强调饮食、运动，其次是选择药物治疗。1型糖尿病只有终身选择胰岛素，而2型糖尿病则可选择胰岛素或口服降糖药。《中国糖尿病防治指南》指出，对儿童和青少年2型糖尿病口服降糖药的选择及应用基本同成人一样，但绝大多数的口服降糖药物却未在儿童和青少年中做全面系统的安全性研究，因此，许多口服降糖药物说明书中都不推荐或禁用于儿童和青少年。

　　口服药首选二甲双胍

　　北京市儿童青少年糖尿病中心主任、北京儿童医院内科副主任巩纯秀教授在接受记者采访时表示，用于治疗儿童青少年2型糖尿病的药物非常有限，二甲双胍是第一个获得美国国家食品药品监督管理局(FDA)批准用于治疗儿童青少年2型糖尿病的口服降糖药，另一个药物是文迪雅(国内销售的文迪雅使用说明书上仍标明不推荐儿童使用—本刊注)。二甲双胍临床使用多年，是对儿童青少年2型糖尿病安全有效的降糖药，它的安全性和有效性得到了全世界医疗领域和患者的公认，是治疗2型儿童青少年糖尿病首选的口服降糖药物，尤其在治疗肥胖型糖尿病患者中疗效显著。

　　二甲双胍在儿童青少年2型糖尿病中是按剂量计算使用的，这和通常儿童用药按体重计算用量有所不同。儿童青少年2型患者使用的合适剂量是从小剂量开始，根据病人的个体情况，逐渐增加剂量。开始的剂量是每次250毫克，每日2次服用，持续一周，观察病情，若没有好转，可加大剂量，至500～850毫克/次；对于体重50kg以上的儿童患者，刚开始的剂量也可使用成人推荐剂量500毫克/次，每日2次。儿童青少年2型糖尿病患者若伴有高血糖(血糖值＞13.9mmol/l)或有酮症，应考虑胰岛素治疗，待血糖稳定后，再换用口服降糖药。

　　其他药物需谨慎

　　卫生部中日友好医院儿科主任医师张知新教授认为，胰岛素是治疗1型儿童青少年糖尿病的首选药物，特别是在急性糖代谢失调，长期高血糖产生高糖毒性，导致周围组织胰岛素抵抗或患儿糖尿病分型有困难时，宜选用胰岛素，以达到比较理想的治疗效果。

　　磺脲类药物最严重的副作用是会产生低血糖，由于儿童处于生长发育期，低血糖对大脑发育有显著的影响，目前建议空腹血糖控制在4～6mmol/L，糖化血红蛋白的水平控制在6.5%～7.0%，对于5岁以下的儿童，这个标准可适当放宽，以防低血糖的发生。

　　新一代的磺脲类(如亚莫利)或非磺脲类胰岛素促泌剂(如诺和龙)与二甲双胍联合治疗效果较佳，可使血糖更容易控制，对饮食控制较差的青少年有着独特的优点。但这类药物要在儿童中广泛应用，还需要进一步的安全性研究。

　　胰岛素增敏剂(格列酮类药物)能否在儿童和青少年糖尿病患者中应用还正在研究中，这类药物在长期应用中的安全性和有效性还需进一步确认。

　　α-糖苷酶抑制剂因其胃肠道反应明显而不容易被儿童和青少年接受，使用较少，但研究显示此类药物安全性较好，并对糖尿病有一定的预防作用。

　　用药需告知

　　由于儿童青少年正处于生长发育阶段，用药指征和禁忌证的掌握自然要比成人复杂的多，虽然《中国糖尿病防治指南》明确表示，对儿童青少年2型糖尿病口服降糖药的选择及应用基本同成人一样，但要注意个体化，这只给出了儿童青少年2型糖尿病用药方向，加之治疗儿童2型糖尿病患者药物少之又少，大多临床医生在给儿童患者也用成人降糖药时都是根据经验来判断用药，这就可能存在安全隐患，医生也要承担相应的医疗风险。

　　虽然有观点表示“不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法”，但是万一引起了不良反应且对患者造成一定程度的损害，司法判决的依据是以说明书为准，至于教科书和一般药物手册的法律效力则远远低于药品说明书，不具有法律效力，只能作为参考。在使用“药品说明书之外的用法”时，医生最好应告知患者或其法定监护人可能出现的各种不可预测的危险，此时最好让患者或其法定监护人签署知情同意书。

　　小知识

　　儿童2型糖尿病患者可补充镁和维生素D

　　科学研究表明，儿童2型糖尿病的发生与体内镁的水平偏低有关。镁在碳水化合物的代谢中起重要作用，肥胖儿童较少进食镁含量高的食物，如大豆、鱼、绿叶蔬菜、坚果、花生酱及酸奶等。而肥胖儿童的血镁水平与正常儿童相比偏低。血镁水平低意味着可能发生胰岛素抵抗，从而增加患糖尿病几率。镁可预防2型糖尿病的发生，显然让孩子服用镁补充制剂或富镁食物将可以大大降低儿童2型糖尿病的发生。

　　英国一项研究指出，补充维生素D的婴儿患1型糖尿病的几率比没有补充维生素D的要低80%。1型糖尿病是一种自身免疫性疾病，而维生素D是一种免疫抑制剂，可以抑制人体免疫反应，因此，维生素D的摄入量与糖尿病的发病率成反比。目前维生素D的推荐摄入量为每日400国际单位(10微克)，虽然研究证明母乳是婴儿最好的食物，但母乳中所含的维生素D不能完全满足婴儿的需要，因此，建议给婴儿补充适当维生素D制剂。

　　写给儿童和青少年糖尿病患者的37条建议

　　1.当你有任何糖尿病问题时，一定去看医生，选择一位适合自己的医生

　　2.接受你患糖尿病这个事实

　　3.尽可能让朋友知道你患有糖尿病

　　4.随身携带治疗药物，随时治疗

　　5.告诉医生你喜欢做的事情，他们会帮助你找到把事情做好的方法

　　6.佩戴标有糖尿病患者身份的卡片、手链或项链，它可能会挽救你的命

　　7.决不能等到出现低血糖才治疗

　　8.不能以你患有糖尿病来引起他人的注意或同情

　　9.不要忘记进餐或加餐

　　10.不要忘记睡前加餐

　　11.睡前加餐的食物必须含蛋白质(如鸡蛋、奶酪、瘦肉、花生酱等)

　　12.不要忘记注射胰岛素

　　13.如果你关注自己的体重对糖尿病的影响，应告诉医生，他们会帮你

　　14.你并不需要每件事都亲力亲为，可以请求父母来帮你

　　15.不要悲观，有时候血糖难免控制不好,只要你努力去做就行

　　16.不要饮酒。如果你饮酒了，就一定要吃东西,但饮酒后千万不要开车

　　17.定期检查酮体,这样做有可能减少你去急诊室的机会

　　18.每天至少监测4次血糖，根据血糖情况调整胰岛素剂量

　　19.学会计算食物中碳水化合物的含量，你一定会从中获得很多乐趣

　　20.在进食了每一种自己喜欢的食物后，你要知道需要注射多少剂量的胰岛素才能控制相应的血糖

　　21.告诉医生你想学会如何调整胰岛素剂量

　　22.每周至少研究一次你所记录的血糖结果，并从中找到一些规律

　　23.偶尔监测凌晨2点或3点的血糖，将有助于了解你的血糖情况，以作出正确的判断

　　24.偶尔监测餐后2小时血糖

　　25.只有尽可能控制好血糖，你才能去做你喜欢做的事

　　26.要确信你的血糖越是接近正常，你的未来就越健康

　　27.如果你不相信第26条，你可以去询问医生有关糖尿病控制与并发症研究(DCCT)的结果

　　28.了解你的糖化血红蛋白(A1C)及它的含义(表示最近2～3个月的平均血糖水平—本刊注)。糖化血红蛋白尽量控制在7%以下或接近正常，血糖最好控制在8.3～10.0mmol/l，每周发生低血糖的次数应少于4次。

　　29.多学习其他控制血糖的方法

　　30.锻炼、锻炼、锻炼

　　31.每次看医生之前都要把需了解的问题记下来

　　32.告诉医生你愿意与新诊断的儿童糖尿病患者进行交流

　　33.积极参加糖尿病的相关活动，你可以从那里得到某些帮助

　　34.了解胰岛素泵如何工作，即使你不打算使用，也有助于你了解糖尿病

　　35.一生中，至少需参加一次糖尿病夏令营活动

　　36.除非你刚刚吃完饭，否则体育活动前一定要吃点东西

　　37.请牢记任何有利于血糖控制的事都值得去做，不管这事是多么的细小

从哪些方面护理糖尿病患儿

　　儿童和青少年糖尿病

　　研究表明，肥胖儿童高达25%以上伴有2型糖尿病，2型糖尿病儿童85%以上伴有肥胖或超重。

　　患2型糖尿病的儿童更容易出现高血压、脂肪肝、肾功能下降等症状，若长期控制不良，则会出现生长滞后、身材矮小、肝脾肿大、智力低下等并发症，严重的甚至导致死亡。不难想象，在生长发育的花样年华里就糖尿病缠身，对学习、生活势必带来诸多影响，患者长大后还要面对以后工作、结婚和生子等诸多困扰。

　　2型糖尿病发病年龄大幅度提前，不仅仅使糖尿病队伍更加庞大，而且病程更长，发生并发症的年龄提前，后果也更加严重，给患者个人及整个家庭带来的经济负担和精神压力更是难以估量。

　　父母如何面对？

　　孩子被诊断患有糖尿病，对每个家庭来说都是一个突如其来的打击，很多父母都难于相信，倍感悲伤甚至绝望。有的会感到如此的不公平，难以承受。父母开始怀疑自己是否有能力照顾好孩子，孩子长大后的学习、工作和生活等等的一切问题都困扰着父母。面对家有糖尿病儿童的事实，生活处处充满压力和紧张的父母惟有积极行动起来，和孩子一起对付糖尿病才是最好的办法。家长应把患糖尿病孩子管理好，以耐心、精心的态度配合医生进行治疗，这是至关重要的。

　　父母责无旁贷

　　孩子被诊断糖尿病后,家庭的一切生活都被打乱了，要重新建立新的生活方式。糖尿病患儿父母焦虑状态明显高于正常人群，家长要挑起家庭治疗糖尿病的重担。对于1型糖尿病患儿缺少胰岛素，目前只能以每日皮下注射胰岛素(或使用胰岛素泵)的方法加以补充，并且还要完成血糖监测及计划饮食。对患儿要倍加爱护。他们每天需要打针，不能随意饮食，因此需要更多的关心、照顾，需要更多的爱，需要减少疾病造成的心理压力。

　　鼓励孩子表达情绪

　　因为孩子有糖尿病，不管是对孩子来说，还是对家长，生活中都会有许多不便。学会应对孩子消极情绪的语言，变换一个说法表达出来。这样孩子就会认为你和孩子的想法一样，这样做是对孩子们说出感受的一种鼓励，有时候孩子不知道如何来形容它们的感觉，家长应试图把孩子的情绪表达出来。当你感觉到孩子的行为或语言所要表达的一种情感时，立刻对孩子的情绪作出回应。

　　聆听孩子的情绪表达

　　孩子们会经常发牢骚抱怨糖尿病，孩子的情绪有时候也很差。作为家长要学会聆听、理解和接受孩子的抱怨，而不是对孩子进行批评或教育，要分享孩子消极的情绪。当孩子表现出消极情绪时，你要作出思考的样子来，这可以帮助孩子。不要对孩子说，“有了糖尿病总是不快乐。”

　　回应孩子的情绪

　　当听到孩子表达不快乐的情绪时，应及时提供一个解决方案—让孩子尽快高兴起来。但当家长面对孩子的叹息，不能提供一个好的解决办法时，孩子会失望地说“你不明白”！虽然为孩子提供一些建议在某些时候能够发挥作用，但这样父母经常会打乱孩子们自己表达的机会。更为重要的是，父母错过了孩子们自愿自我表达的机会。当你鼓励并倾听孩子表达情绪后，你可以提出一两个无关紧要的建议，通常情况下，这些建议会受到孩子的欢迎，但困难在于询问孩子什么才是孩子需要的最重要的帮助。

　　告诉身边的人

　　作为家长必须采取谨慎地态度通知孩子的同学和朋友保护一个孩子。注意告诉的方式，否则伤害孩子的自尊。要告诉孩子的老师，在学校里孩子需要怎么样的关照。一旦你和你的孩子制订出了日常活动安排，并找到了处理特殊事件的方法，你就会觉得你能更好地应付糖尿病了。

　　参加糖尿病儿童教育活动

　　让自己的孩子经常与其他小病友保持联系，或者参加一些专门为他们举办的一些活动如糖尿病夏令营，在这里，孩子们之间的关系是平等的， 糖尿病患儿可以自由地与他人谈论自己的糖尿病，以及其它相关的问题，这使可以他们感受到被社会接受、承认的喜悦，并且从其他病友那里得到的支持无疑会有助于他们成功地管理好自己的糖尿病。

　　医生会做什么

　　了解情况

　　在您孩子确诊糖尿病一个星期后，就要改变孩子的饮食习惯和体重。在孩子被诊断糖尿病之前，他(她)体重可能减轻了很多或者是体重减轻很长时间了。现在认为，在糖尿病治疗过程中，孩子的体重可能会增加，因为他(她)的身体变得可以再度吸收和利用食物。这是正常的反应。

　　虽然尽可能地维持原有饮食习惯可以使所有的儿童和青少年获得必需的能量，但是孩子可能需要更多的热量来维持生长发育。平时，孩子的饮食可能会有些变化，为维持孩子们正常血糖水平，需要询问医生或营养师如何调整胰岛素的注射量来适应孩子食欲的变化。在孩子确诊糖尿病后一个月的时间里，尽可能的与医生和营养师保持联系，在必要时候，与营养师一起为调整孩子的膳食计划共同努力。

　　为了确保您的孩子接受良好的糖尿病治疗和护理，从医生那里尽可能多了解孩子患病情况。如果是首次治疗或从一个新的医生那里接受治疗，医生需要知道以下信息：

　　孩子的患病时间

　　有无糖尿病家族史

　　如何治疗的

　　饮食习惯

　　孩子的运动情况

　　有无其他疾病

　　是否有酮尿

　　是否有低血糖

　　有无其它感染

　　是否合并糖尿病并发症

　　现在的服药情况

　　如果是初次就诊，医生会做以下检查：

　　测量孩子的身高、体重和血压

　　检查孩子眼睛

　　检查孩子口腔和牙齿

　　检查孩子甲状腺

　　用听诊器检查孩子心脏

　　通过体格检查了解孩子

　　*检查肝脏和其它脏器

　　*检查孩子手、手指和脚

　　*检查脚的脉搏

　　*检查皮肤

　　*检查反射性

　　*检查脉搏

　　采取血液和尿液样本进行化验

　　如果复诊，医生会询问以下

　　问题：

　　查看血糖监测日记

　　是否血糖忽高忽低

　　是否有并发症的迹象

　　现在服用的药物

　　自上次看过医生后，生活是否发生了变化

　　如果治疗出现问题，医生会做到以下几点：

　　测量孩子的体重、身高和血压

　　检查孩子的眼睛

　　检查孩子的脚

　　检查糖化血红蛋白和其他项目

　　检查尿液

　　检查治疗计划

　　根据需要，对治疗计划进行必要修改

　　如果想要孩子的血糖控制得非常好，大约每3个月就应该看一次医生。如果孩子在控制血糖方面有任何问题或出现新的症状，就应该尽快去看医生。

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　　今年11月14日联合国糖尿病日的主题为“关注儿童和青少年糖尿病”(Diabetes in children and adolescents)，这次口号更为鲜明，关注对象更为明确。目前全球学龄前儿童糖尿病患者以每年5%的速度递增，全球15岁以下人群中平均每天增加200名糖尿病患者，所以青少年患糖尿病值得全社会来关注。

　　肥胖是祸首

　　儿童和青少年糖尿病增多，最主要原因仍是肥胖儿童急剧升高，导致以前成年人“专属”的2型糖尿病在青少年儿童当中也屡见不鲜。儿童肥胖已成为各国无可避免的健康问题，发达国家肥胖儿童逐年上升已早有耳闻，最让人震惊的是目前发展中国家由于生活的西式化，肥胖儿童的发病率来势更加凶猛。据估算，中国将会有1/5的儿童体重超标。在中国近五年来城市儿童肥胖增长率是160%，农村儿童肥胖增长率是400%。肥胖儿童已占儿童总数的10%，并正以每年8%的速度递增。2006年公布的《第二次国民体质监测报告》显示，我国青少年学生的肥胖率在5年间持续上升，已经成为青少年体质和健康的最大问题。

　　在2006年12月22日的联合国大会上通过了国际糖尿病联盟(IDF)提议的糖尿病决议，把糖尿病列为象艾滋病一样严重威胁全球人类的疾病之一，呼吁各国政府重视糖尿病的防治工作，联合起来共同抗击糖尿病。

　　肥胖的原因

　　目前我国肥胖儿童正以每年8%的速度增长。遗传在肥胖发病中仅起着一个易发的作用，肥胖的形成与后天的饮食、活动、生活习惯以及家庭与社会的心理因素等相互关系更为密切。中国工程院院士、北京儿童医院名誉院长胡亚美指出，儿童肥胖症是由于家长给孩子制造的不健康或不合理生活方式所引起的，包括喜欢吃高糖、高脂肪、高热量的食物，饮食丰富但不均衡，营养元素单一，缺乏运动等。

　　遗传因素

　　父母体重都正常，其子女肥胖发生率约为8%～10%。父母中有一方肥胖的，子女肥胖发生率约为 40%，如果父母双方都肥胖，则孩子有80%肥胖的可能。

　　缺乏运动

　　缺乏运动是导致儿童消耗热量过少的主要原因。近年来儿童体力活动的逐渐减少，正常体重的儿童发生肥胖的可能性也在不断增加，一旦发生肥胖，以后参加运动的积极性会降低，将更难恢复到正常体重。增加体育活动不仅可以减轻体重，还可以降低肥胖对身体的损害。

　　儿童的许多时间是在学校度过的，专家分析，儿童课间休息时足不出户，一方面是因为学习任务太重，还有就是部分学校体育场地和设施不足。在周末或是节假日，孩子们的大部分时间不是做作业，就是参加各种补习班或兴趣班。

　　北京海淀区某所小学的几位学生家长说，“我的孩子作业太多，每天写不完似的，孩子每天只能睡眠6个小时，根本没有时间去体育锻炼。”

　　抑制儿童肥胖，教育部门责无旁贷。学校加强体育锻炼，改进学校食堂的午餐结构，限制学生看电视和使用电脑的时间，以及设立卫生课都能对预防或减轻学生肥胖发挥很好的作用。

　　此外，由于担心孩子户外运动时发生安全意外，父母往往不愿让孩子在放学后的时间里在室外玩耍，这样也导致孩子平时的运动时间非常有限。家长们应该在确保安全的前提下，多鼓励孩子在课余时间锻炼身体。

　　家长溺爱

　　光靠学校提供的运动设施还难以遏制儿童肥胖趋势，帮助孩子们保持健康的最重要因素在于家长。由于孩子们对健康饮食的观念往往短时间内很难接受，饮食习惯越来越被“西化”，以及对快餐、零食、饮料等食品的喜爱，即使学校已实行相关饮食计划，为孩子们提供健康饮食食品，然而，他们回到家中时可能重新食用洋快餐、方便面、膨化食品、巧克力、果冻、油炸食品、可乐等一些含热量非常高的“垃圾食品”，从而让学校的健康教育计划大打折扣。

　　还有父母对孩子过度的“溺爱”，大部分家长不让孩子做家务劳动，“饭来张口，衣来伸手”养成了孩子好吃懒做的不良习惯。不仅如此，父母还会买各种各样的零食来讨好孩子，殊不知，这对孩子们的肥胖起到了“推波助澜”的作用。而且，这种不良习惯日后改变也是困难的。

　　让孩子在健康和不健康的食品之间选择，孩子们往往倾向于后者。因此，家长首先从自己做起，接受和学习健康知识，在平时向孩子传授健康饮食理念。

　　广告诱惑

　　广告与儿童对垃圾食品的爱好之间存在明显联系。电视广告是影响孩子们最主要的媒体，孩子们每天花费数小时的时间看电视，他们每年从电视上可以获得超过2万条广告信息。现在荧屏内外到处充斥着各种儿童食品的广告，生产厂家在儿童食品包装上也是花样尽出，这样的宣传足以使儿童无法抵挡住广告的诱惑。

　　12岁以下的孩子对广告没有任何判断力和鉴别能力，最容易受广告的诱惑，电视广告会在很短时间内影响2至11岁儿童对食物和饮料的偏好和购买，并影响他们今后的消费习惯。此外，广告还潜在影响孩子父母的购物和饮食习惯。

　　上海交通大学医学院的一位营养专家认为，企业为推销自己的产品做广告本无可厚非，但过分地为“满足儿童心理”而做不利于儿童养成健康饮食习惯的广告，不能不引起重视。

　　各国对策

　　在欧洲和美国，已经有越来越多的声音呼吁避免让孩子成为商家各种广告宣传的牺牲品。尽管在向儿童营销零食饮料方面，目前还没有一份全球性的标准，但已经有国家开始了这方面的尝试。

　　在英国，2006年的一项规定禁止在晚上9点以前播出针对10岁以下儿童的“垃圾食品”广告，除此之外，还对广告的内容进行了限制。

　　法国新法规要求“垃圾食品”生产商必须在其播出的广告宣传上注明警示语，提醒人们不要在两餐之间吃零食，告诫消费者尽量减少含高糖、高盐的食品以及要加强锻炼等，否则将向国家健康基金会交纳相当于其广告预算百分之一点五的罚款。

　　2005年初，美国卡夫迫于舆论压力，宣布停止奥利奥饼干、酷爱牌饮料等零食对12岁以下儿童的广告宣传。而同年8月，可口可乐和百事可乐也承诺退出美国的小学校园。2005年11月14日，包括麦当劳和可口可乐在内的10家大型食品和饮料公司也在美国宣布，从2006年开始他们面向儿童的广告将更注重宣传健康食品和敦促儿童多运动。

　　小知识

　　10个小变化,家庭大健康

　　◆尽可能多吃蔬菜、水果和粗粮，尽量避免糖类、白面粉和油炸等加工过的食品。

　　◆密切观察你家人体重状况，并不时提醒要注意保持身材，并敦促参加锻炼进行减肥。

　　◆家人进行锻炼时要对他们进行持续不断的表扬和鼓励。

　　◆每次购物前列出购物表，只买含有丰富维生素、矿物质、蛋白质和纤维素的食物。

　　◆在超市购物时，把目光集中在肉类、鱼类、粗粮面包、奶制品、水果和蔬菜等新鲜产品的放置区域，目光尽量避免放在曲奇、饼干、果汁、糖果、汽水和苏打等食品上。

　　◆把水果和蔬菜洗干净，放在冰箱的架子上，这样当孩子打开冰箱门时就可以看到。

　　◆把黄瓜、西红柿和粗粮食品放在孩子可以随手拿到的地方。

　　◆孩子外出活动前，让他们在家吃饱饭，这可以减少孩子们吃曲奇、饼干、糖果等加工食品的机会。

　　◆把新鲜蔬菜、水果做成色拉或凉菜，如果孩子们在饭前感觉很饿，可以让他们吃一些。

　　◆和孩子们一起参加体育活动。

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