儿童白血病大多不需骨髓移植-学龄前-常见疾病

　　●专家认为一般用药物化疗即可达到治疗效果，尤其是小儿“急淋” 

　　●专家建议在小儿“急淋”的“全国方案”中增加“超高危”级别方案 

　　●低危“急淋”患儿应降低化疗强度 超高危“急淋”患儿应加大剂量  

　　日前，在今年春晚上表演《剪花花》的7岁小童星邓鸣贺被确诊患上急性非淋巴细胞白血病的消息再次将小儿白血病这种“儿童病”引入公众视线。白血病有哪些种类？其发病原因是什么？家属在求医过程中存在哪些误区？白血病都需要骨髓移植吗？医院在治疗过程存在哪些问题？如何预防并及早发现？记者日前专访了我国著名儿童血液病专家、全国经济方案治疗小儿白血病协作组组长、儿科教授吴梓梁。

　　吴梓梁介绍，我国每年新增白血病的发生率为十万分之三到五，其中急性非淋巴细胞白血病占1/4左右。然而，目前我国小儿白血病治疗的“全国方案”只有低危、中危、高危三个级别。由于分级过于“粗放”，“全国方案”缺乏个体化，导致低危患儿过度治疗，高危患儿治疗不足。他认为，“全国方案”应该增加“超高危”治疗方案，防止治疗不足；此外，低危患儿应降低化疗强度，取消后期的强化治疗，防止化疗过度。他还提醒，认为小儿白血病都要骨髓移植是误解，其实绝大多数小儿白血病，尤其是“急淋”患儿不需要骨髓移植。

　　医学指导/全国优秀儿科医师“感动未来奖”获得者、终身享受国务院政府特殊津专家、广东省有突出贡献专家、全国经济方案治疗小儿白血病协作组组长、儿科教授吴梓梁

　　病因分析

　　与遗传、环境因素、病毒感染及免疫缺陷有关

　　吴梓梁介绍，白血病包括急性淋巴细胞白血病(简称“急淋”)和急性非淋巴细胞白血病(简称“急非淋”)。

　　我国每年新增白血病的发生率为十万分之三到五，其中“急非淋” 占1/4左右。表演《剪花花》的小童星邓鸣贺患的就是“急非淋”。“所有非淋巴细胞来源的急性白血病，都属于‘急非淋’。”

　　“现在给人们的印象是，得白血病的人越来越多了。”吴梓梁说，其实这有两方面的因素，一是过去医疗条件差，老百姓的经济条件也差，因此，诊断率比较低，很多病人发病死亡了也没有去医院，或者医院没有诊断出来，现在连县级医院都可以诊断白血病，而且经济条件许可的家庭也增多了，因此确诊率相应提高了，就诊病例也是逐年增多了；第二个因素是跟环境污染加剧无不关系，因为白血病的发病主要与遗传、环境因素、病毒感染及免疫缺陷有关。

　　“不过，到目前为止，这些白血病的致病因素还没有相关的对照性研究。”他说。

　　“急淋”治疗

　　过度治疗：10%低危患儿因下药过猛导致并发症

　　吴梓梁说，关于小儿“急淋”的治疗，全国小儿血液组按低危、中危和高危三个程度提出了一个相对比较统一的治疗方案，通常被称为“全国方案”，全国很多医院都是依此方案进行治疗。

　　“然而，我和我的团队在多年的实践中发现，这种分级过于‘粗放’，将‘急淋’患儿简单地分成低危、中危和高危还不够。”他说，不同的病人，病情不一样，即使是同一个病人，不同时期的病情也有所不同，治疗方案也应有所不同。如果按照低危、中危和高危的分级简单地用“全国方案”去“套”，会存在低危患儿治疗过度、高危患儿治疗不足的问题。

　　吴梓梁介绍，按照“全国方案”，所有被列入“低危”的“急淋”患儿，在经过半年的治疗后，需要约每三个月回医院进行一次维持期的强化治疗，每次花费1万元左右。这种强化治疗一共要做6~8次。因此，三年的治疗下来，一个低危的“急淋”患儿要花十多万，有的甚至更多。

　　“对于很多家庭来说，这无异于天文数字，这使得很多家庭放弃了对孩子的治疗。”他说，放弃对孩子治疗的家庭有80%以上是由于经济原因。“一旦家长放弃对孩子的治疗，无论病情轻重，没有经过治疗的白血病患儿都会在半年内死亡。”

　　而另一方面，对低危患儿过度化疗，会带来很大的副作用，从而并发症。“这个比例约在10%左右。”

　　降低化疗强度：治疗效果一样 费用可以减一半

　　吴梓梁说，他早在2005年就注意到了这个问题，并提出了针对低危患儿的“降低化疗强度的方案”，由于减少了不必要的化疗，病人的花费也少了，所以又被为“经济方案”。他解释，“经济方案”主要是降低了部分化疗药物的剂量及取消了低危患儿在维持期的强化治疗。从2005年开始到现在，他和他的团队已对30多例低危“急淋”患儿采用了“经济方案”的治疗，治愈率高达94%。

　　“而且‘经济方案’的费用比‘全国方案’减少一半左右，平均只需6万元左右。”他说，这既让更多的患儿家庭“敢”把孩子送进医院接受治疗，也避免了患儿死于因过度化疗导致的并发症。

　　治疗不足：10%超高危患儿因用药不足而导致复发

　　“与10%的患儿治疗过度相对的是，目前的白血病治疗‘全国方案’中还存在着对高危患儿的治疗不足。”吴梓梁说，白血病的病程差别很大，即使是高危这个级别的白血病，差异也是很大的，其中有一部分已经是高危中的高危，如果按照“全国方案”一刀切地治疗，这部分高危病人就存在着治疗不足的问题。

　　吴梓梁说，治疗不足主要表现为药量不足。“对高危患儿的药量不足，就会容易导致复发，一复发就意味着治疗失败，也就是意味着部分病人死亡。”他说，白血病不管程度如何，只要一复发，就很难治愈。“大约有10%的超高危患儿因用药不足导致复发。”

　　吴梓梁分析，白血病治疗最关键的是病发的前半年的治疗。“半年是个关卡。”他说，“前半年最危险，很多病人后来复发，也是前半年种下的‘种子’。因此，如果前半年用药不足，患儿很容易复发。”

　　他说，五年也是一个关键节点。如果五年内没有复发，基本上可以算是治愈了。“因为患者如果5年内没有复发，绝大多数不会再复发。”

　　加大用药剂量：“超高危”患儿复发率明显降低

　　“如果要按白血病的严重程度来划分等级，至少要增加一个‘超高危’，这样才可能避免高危患儿因用药不足导致复发而死亡。”吴梓梁说，他们在“全国方案”的基础上，制定了一个针对高危白血病患儿的“超高危”方案，主要做法就是对超高危患儿提高用药量。

　　比如用于“急淋” 治疗的甲氨蝶呤，“全国方案”规定每次最高只能用5克，但他和他的团队每次用8克；再比如同样用于“急淋”治疗的阿糖胞苷，按“全国方案”，高危患儿早期在巩固疗程应用总量是6-8g/m2，但他和他的团队用到了12-18g/m2。

　　“采用我们的‘超高危’治疗方案，明显减少了高危患儿的复发率。”他说。

　　“急非淋”治疗

　　加大阿糖胞苷剂量治愈率提高

　　吴梓梁说，相对于“急淋”比较高的治愈率，“急非淋”的治愈率较低。因此，过去只有20%～30%的治愈率，近10年来，由于化疗强度的增加，国外对“急非淋”的最好效果是治愈率达到60%~70%。

　　在“急非淋”的治疗上，吴梓梁和他的团队独创了一个方案，就是更进一步加大阿糖胞苷的剂量。“国外是在一个疗程的第一、第三、第五天使用，每天6g/m2，一个疗程共18g/m2，而我们一天的剂量是6g/m2，连续用6天，一个疗程共用36g/m2。”吴梓梁说，他这样加大阿糖胞苷的剂量是有根据的。他是根据国外的研究成果而制定的。

　　他说，采用这种方案，取得了比较好的治疗效果，在他治疗病例中，其中有一例停药10多年了仍然存活。

　　“不过，需要提醒的是，我们这个方案的应用需要硬件和软件配合，要有良好的化疗环境，还要有一个有经验的血液专业治疗组。”他说，“这需要很丰富的经验。”

　　专家观点

　　化疗引致血小板减少不需马上补

　　吴梓梁还提出一个观点，在白血病治疗中，因为化疗引起的血小板减少未必需要马上补充。

　　“化疗的确会抑制血小板的生成。”他说，一个人的正常血小板数量应在100X10"9/L以上。按照白血病治疗“全国方案”，一旦血小板数量降到20X10"9/L以下，就必须输注血小板。

　　但是，他在实践中发现，因为白血病化疗引起的血小板减少，即使再少，极少引起颅内出血。

　　他说，另一方面，在化疗过程输注血小板只是起到一个辅助作用，因为输入之后3~5天，这些输入的血小板就“作废”了，血小板多了还会有抗体。“而且，化疗的药性一过，副作用一减少，病人的血小板就会升上来。”

　　“我们有个病人，曾经有42次血小板降到10X10"9/L以下，有几次甚至降到了0，我们都没有帮他补充输注血小板，”他说，“我们输注血小板的指证非常严格，其中一条是在病人的血小板降到5X10"9/L以下，同时又有严重感染时才补充输注血小板。”

　　吴梓梁说，这也是为了尽量帮病人减少费用。“输入血小板，一个单位就要花1400多元，如果一降到20X10"9/L以下就输，对病人来说，那是多么沉重的经济负担。”

　　认识误区

　　患了白血病等于被宣判死刑？

　　“长期以来，人们都以为孩子一旦被确诊为白血病，就等于被宣判了死刑。”吴梓梁说，很多家庭只要孩子得了白血病，就觉得治愈无望，不再为孩子进行积极治疗，从而使得孩子无法得到根治。

　　“但事实上，小儿白血病是可以治愈的，而且治疗率很高，尤其是‘急淋’。”他说，我国小儿白血病的治愈率是75%，但如果是对治疗白血病有经验的医院，小儿白血病治愈率可达80%，甚至更高，这已经跟国际水平接近。尤其是低危白血病患儿，治愈率更是可达90%。“可是，享受这一成果的患儿却不到8成，很多家庭放弃对孩子的治疗，实在是可惜。”

　　吴梓梁说，相对而言，“急非淋”治疗难度更大，治疗成功率约只有50%。

　　治疗小儿白血病都要做骨髓移植？

　　“很多人一听白血病，都以为肯定要做骨髓移植，也就是造血干细胞移植。”吴梓梁说，这是人们长期受白血病题材的影视剧和部分媒体误导的结果。由于骨髓移植高昂的花费，让许多有白血病患儿的家庭望而却步，不少人放弃了对孩子的治疗。

　　吴梓梁说，事实上，绝大多数小儿白血病都不需要骨髓移植，尤其是“急淋”患儿，只要通过化疗就可以达到治疗效果。事实上，小儿白血病骨髓移植的治疗方法在医学界已基本被否定。

　　他说，骨髓移植首先是花费巨大，动辄四五十万元，而且目前的化疗效果已达到与骨髓移植相当，再者骨髓移植还有很多远期并发症。。

　　“所以，我们不主张通过骨髓移植来治疗初诊治的小儿白血病。”吴梓梁强调，骨髓移植指征应严格而避免过宽。“我个人主张，只有到了高危阶段且多次复发，才去尝试骨髓移植，不过治愈率也并不高。”

　　特别提醒

　　发烧两星期伴出血性皮疹马上就医

　　在小儿白血病的预防上，吴梓梁说，一是要注意家居的环保，二是孩子要多晒太阳多运动，增强体质，提高抵抗力。

　　他也提醒，孩子如果连续发烧两个星期以上，同时伴有出血性皮疹(疹子轻按之后仍不褪色)，应马上带孩子就医，检查孩子是否有肝脾淋巴结肿大，并做一下血常规检测，必要时做骨髓穿刺检查。此外，如果发现孩子长期贫血，脸色苍白，也要引起警惕。

　　他还特别提醒，家长不要病急乱投医，要选择正规的大医院治疗。“因为白血病一旦治疗失败，复发后就很难治疗。”文/记者黄蓉芳