高龄生育二胎需经产前诊断而非筛查--孕早期-孕期检查

母亲在35岁以上、父亲在45岁以上，建议进行羊水穿刺检查。图/东方IC

　　近日，国家放开单方面独生子女生育二胎的政策引起广泛关注，也成为网络中热议的话题，不少符合条件的妈妈们也跃跃欲试，但同时对自己身体健康状况却有些担心。生育二胎的高龄产妇有哪些需要注意的事项？备孕时是否比正常产妇有更多注意细节？专家告诉新京报记者，生育二胎主要与头胎的生育时间及分娩方式有关，二胎孕妇应在备孕前就相关事宜咨询医生。

　　子宫瘢痕有可能影响妊娠

　　首都医科大学附属北京世纪坛医院产科主任于莎莎表示，如果首次生产时为剖腹产，首次生产时的手术疤痕有可能会影响二胎生育。于莎莎表示，首次生产为剖腹产的女性再次怀孕后，在早期就应注意观察孕囊(胎盘)生长的部位，如果孕囊长在子宫瘢痕上，确实会存在子宫破裂的风险，有可能会引起出血甚至流产等，这就需要孕妇及早进行检查、诊断，如果孕囊确实在子宫瘢痕处，也会影响妊娠。

　　头胎剖腹产，二胎仍存顺产可能

　　清华大学第一附属医院妇产科医生郭丽杰告诉记者，从理论上来看，如果头胎为剖腹产，二胎仍存在自然分娩的可能，临床中也有很多个例。这主要是根据子宫基层下段的厚度来决定，如果能够达到3-4mm以上，便可以自己生产。“但临床中也存在分娩时子宫基层下段较薄的情况，”但建议头胎为剖腹产的女性在生育二胎时仍选择剖腹产，因为生产时确实存在子宫破裂的危险。

　　■ 检测项目

　　羊水穿刺 35岁以上进行，有风险

　　郭丽杰解释，35岁以上的产妇，无论是初产还是经产，婴儿唐氏综合征的发生率会相对较高，需要在怀孕四个月左右时进行羊水穿刺检查。于莎莎告诉记者，羊水穿刺是一种值得推荐的产前诊断的方法，但这不意味着进行产前诊断就一定要进行羊水穿刺，现在也有一些外周血、DNA检查等检查方法，建议孕期女性听从医生的建议。

　　郭丽杰解释，产前诊断的一项标准便是母亲年龄在35岁以上、父亲年龄在45岁以上，如果任何一方符合规定，建议进行羊水穿刺检查，因为随着年龄的增加，一些疾病出现的概率也会相应增加。另外，有反复流产史及曾生育过畸形儿、唐氏筛查结果为高危型的女性也建议在怀孕时进行羊水穿刺，目前来看，进行羊水穿刺检查的阳性率为5‰。

　　羊水穿刺是否存在一定的风险性？郭丽杰解释，羊水穿刺属于手术操作，是一个有创性检查，羊水穿刺的确存在一定的风险性，在确定胎盘位置之后，手术过程中通过极细的针头穿入人体并抽取羊水，通过其中胎盘脱落的细胞进行染色体检查。如果针头确实扎在胎盘位置，可能会引起出血，也增加了感染的几率。也有部分孕妇在进行羊水穿刺时由于过分紧张而导致流产，因此，羊水穿刺的确有一定的流产风险。

　　基因检测 准确率低于“羊穿”，未普及

　　既然羊水穿刺的确有一定的风险性，是否有其他可行之策？郭丽杰告诉记者，从目前的情况来看，确实有一些方式可以替代羊水穿刺，包括DNA检查、外周血检查等，与通过抽血进行唐氏筛查，通过激素水平判断是否为高危型的方法相比，这些替代方法的准确率相对更高，能够达到95%左右，但一般这些检查的费用相对较高，一般在3000元左右，前者为150元。目前，这些替代检测方法尚未完全普及，只有个别私立医院在进行这些检查，公立医院则未普及，“之所以未在公立医院普及，首先考虑到的是费用过高，其次，作为一种筛查手段，其准确率在95%左右，仍存在一定漏洞。羊水检测标准为唯一的金标准，准确率能够达到100%。”

　　■ 服务信息

　　免费孕检15项

　　在2012年的《政府工作报告》中提到，“将免费孕前优生，健康检查试点范围扩大至60%的县(市、区)”，而免费检查的15项孕前优生项目，包括阴道分泌物、血常规、尿常规、血型、血糖、肌酐、肝功能、乙肝五项、甲状腺功能、巨细胞病毒抗体、梅毒螺旋体、弓形体抗体、风疹病毒和妇科超声。

　　5家医院可开展羊穿项目

　　目前北京市有五家医院产前诊断中心获准开展羊水穿刺项目，分别是北京妇产医院、北京协和医院、北大医院、北大人民医院、北医三院。

　　■ 重视甲状腺检测

　　每10名孕妇有1人患妊娠期甲状腺疾病

　　在生二胎政策放开后的喧嚣议论声中，人们似乎没有注意到，在临床上，每10名孕妇中有1人患妊娠期甲状腺疾病，而与此形成鲜明对比的是，其治疗率在中国还不到2%。30岁以上女性，是妊娠期甲状腺疾病的高危人群。40岁以上的女性中有10%至20%的人群患病。用医生的话说，大样本调查采集的信息看，越高龄孕产妇，生育可能的畸形率等风险性成正比例上升。

　　中国医科大学内分泌研究所所长、中华医学会内分泌学分会候任主任委员滕卫平教授说：“临床甲减、亚临床甲减、甲状腺自身抗体阳性三项要占妊娠甲状腺疾病的20%左右，碘缺乏占50%。”他又说，妊娠期妇女甲状腺功能异常，会造成妊娠期内胎儿的流产、早产、围产期胎儿死亡等不良妊娠结局，甚至影响后代的智力发育：妊娠妇女甲状腺自身抗体阳性，会导致早产、流产的发生率2-3倍增加；亚临床甲减妇女后代的智力，要比正常妇女后代的智力低6-8分。

　　妊娠八周以前进行筛查为最佳时机

　　2012年，中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(2012)》(以下简称《指南》)正式出台，《指南》建议：根据我国国情，支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查，筛查时机应选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前就进行甲状腺指标筛查，一旦确诊患病，可在怀孕前经有效治疗后再择机怀孕，最大限度确保母婴健康。《指南》指出，支持有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查，筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb。并要求孕妇一旦确诊临床甲减，应立即开始治疗，并尽早达到治疗目标。

　　“以前我们常采取在高危妊娠人群中筛查甲状腺疾病的策略，但后来发现会有30%至80%的甲状腺疾病漏诊。”中华医学会围产医学分会主任委员、同济大学附属第一妇婴保健院院长段涛教授介绍，之后的研究和成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于筛查高危妊娠人群，《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》对筛查策略做了更新。

　　段涛介绍说，妊娠期间，因体内雌激素和绒毛膜促性腺激素(HCG)水平升高，使机体内甲状腺激素的合成和代谢发生改变。增多的甲状腺激素部分进一步抑制促甲状腺激素(TSH)的分泌，使血清TSH水平降低20%-30%。TSH水平降低发生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低点。因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度为50%左右。临床医生可以根据TSH、FT4、TPOAb指数的变化对妊娠期甲状腺功能紊乱以及是否需要进行治疗进行判断。这三项指数的变化对妊娠期甲状腺疾病有预示作用。

　　本版采写/新京报记者 张秀兰 潘波