怎样阻断乙肝母婴传播--孕早期

　　乙肝疫苗在新生儿中的广泛应用，在预防新生儿感染乙肝病毒方面已经取得了巨大成就。然而在这个看似简单的疫苗注射过程中，注射时机、方法的偏差却可能造成母婴传播阻断的失败，因此更新医生的观念进一步降低母婴传播的可能性，非常必要。

　  要想阻断母婴传播，首先就要知道母婴传播的途径，目前认为母婴传播的途径可能有分娩过程中受染、子宫内受染和通过卵子受染三种，因此阻断也从这些方面考虑。

    阻断分娩过程中受染“24小时之内注射就可以”是误区“免疫球蛋白”自费也要打分娩过程中受染是最主要的传播途径。分娩过程中子宫的强烈收缩有可能将母血挤到新生儿的血液中。由于病毒刚刚进入新生儿的血液中，如果这时能立刻注射乙肝免疫球蛋白，就可以马上把新生儿血液中的乙肝病毒中和掉，新生儿就不会被感染了。但如果注射的时间太晚(如数小时，甚至20小时以后)，新生儿血液中的病毒，已经进入肝细胞内，再注射乙肝免疫球蛋白就没用了。因此，新生儿乙肝免疫球蛋白注射的时间是越早越好。那种提出24小时之内注射就可以的看法是完全错误的。

　　关于分娩过程中受染的预防，最主要的就是给新生儿注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。根据目前的规定，乙肝疫苗是免费的，乙肝免疫球蛋白则是自费的，我个人的看法是尽可能动员家属给新生儿注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)，因为单纯注射乙肝疫苗，其保护作用至少在半个月以后，如果分娩的过程中已经受染，单靠乙肝疫苗是很难预防的。除非在怀孕期间，母亲的HBVDNA一直是阴性。在这种情况下，是可以不注射HBIG的。因为母亲传染性的高低与其血液中HBVDNA的量是密切相关的。只要HBVDNA阳性，就有可能传染胎儿，滴度越高，其传染性就越强。

　　预防子宫内受染“子宫内受染时间”尚无定论

    “子宫内传播定义”标准不统一

    首先是子宫内受染的时间，现在很多人都认为主要是妊娠的最后3个月，但是也有人通过研究引产胎儿肝脏发现，妊娠早期即可以有感染。这个问题还需要进一步研究，因为这涉及什么时候开始预防的问题。

　　其次是子宫内传播的定义，目前也没有统一。有人认为“出生后脐带血或静脉血阳性”即为宫内传播；也有人认为，出生后外周血HBV标志物阳性并持续至满月者即为宫内传播；也有人认为“出生后经过HBIG＋乙肝疫苗预防，6＋月HBsAg持续(＋)者”才算宫内传播。

　  我认为，最后一个比较恰当。因为，只有经过HBIG＋乙肝疫苗预防无效才能肯定是子宫内传播。希望大家在今后的研究中，能够采取统一的标准。

　　最后一个是宫内传播的阻断，目前主要有两个方法，一个是妊娠最后3个月，每个月给母亲注射一支HBIG，婴儿出生后再按常规预防，很多报告都认为有效，但是，也有人认为病人血液中HBsAg那样多，注射一支HBIG很难降低血液中的HBVDNA。因此，这个问题也需要进一步研究。其实，这个问题研究起来很简单，把注射前后的血清都低温保存起来，然后用同一试剂进行检测即可。

　　另外一个方法就是用核苷类似物拉米夫定进行预防，例如，有人报告，38名孕妇，怀孕前即应用拉米夫定有效，怀孕后，病人同意继续应用，结果38名新生儿均未受染。也有人报告，妊娠第28周开始应用拉米夫定0.1/d，新生儿1岁时HBsAg阳性率，试验组与对照组分别为0/42，5/35(14%)。还有一篇报道，病人均为病毒高滴度(＞108)者，亦即高传染性者，妊娠第28周开始应用拉米夫定，结果新生儿的HBsAg阳性率为14.3%(3/21)，对照组为50%(9/18)。以上材料说明，应用拉米夫定确可减低母亲血液中的HBVDNA，减少新生儿的HBsAg携带率，如果怀孕前即开始应用，有可能完全预防，妊娠第28周开始应用，也可能减少新生儿的感染率。从理论上，应用越早，效果越好。根据目前的报告，还没有对新生儿发生不利的影响。

　　但是，也必须指出，拉米夫定用于母婴传播的阻断，目前还没有得到有关方面的批准，因此最好不要建议孕妇采用，可以把这种情况如实详细地告诉孕妇，是否采用完全由孕妇及其家属自行决定。另外，从理论上，替比夫定在预防母婴传播上可能比拉米夫定更安全，因为从动物实验上它对于胎儿完全没有不良反应，故属于妊娠用药中的B级，而拉米夫定属于C级，可惜到目前为止，还没有临床应用的报告。

　　最后一种传播途径可能是通过卵子受染而传播，这在动物实验虽有可能，但临床上还未证实。