妇科癌症患者如何过生育关--孕中期-孕期保健

　　准妈妈小王近日愁眉不展，经检查发现怀孕的同时患有宫颈癌，陷入治疗癌症还是要孩子的两难境地。而在备孕中的小张也面临同类困惑，经检查发现她患有卵巢癌，怎样保留生育功能成为一个难题。

　　随着环境污染、社会竞争加剧，癌症患者大幅度增长并呈年轻化趋势；而宫颈癌、卵巢癌已成为威胁妇女健康的主要杀手。如何在科学规范诊治的同时，生个健康宝宝？日前在山东菏泽，由中国女医师协会妇产科专委会主办、山东步长神州制药有限公司承办的中国女医师协会妇产科专委会第四次全国大会上，专家围绕这一主题进行了探讨。

　　放化疗易损伤生殖功能

　　从生殖学角度考虑，卵巢是与女性生殖能力相关的最重要器官，具有排卵和内分泌功能。当女婴出生时，每一个卵巢内约含75万个原始卵泡，随着年龄的增长，绝大部分原始卵泡逐渐解体而消失，35岁后卵泡耗竭加速并且卵子质量也在下降。

　　北京大学人民医院妇产科教授魏丽惠介绍，年轻女性恶性肿瘤患者在接受化疗时，一些化疗药物(如烷化剂、环磷酰胺等)可以损伤卵泡，使卵巢储备功能下降，而这种损害是不可逆的，在化疗结束后患者仍有排卵功能及内分泌功能障碍，并有可能导致卵巢早衰。

　　放疗同样可以导致卵巢损伤，当卵巢接受的放疗剂量达到一定程度后，可以使卵巢丧失功能。因此，在决定辅助治疗时，应全面慎重考虑。

　　兼顾治疗与生育

　　“对待妇科肿瘤患者，既要有效治疗恶性肿瘤，避免其复发和转移，又要保留生殖功能，生育一个健康的孩子。”这一肿瘤生殖学的理念，得到了多学科医师的广泛关注。

　　魏丽惠表示，结合患者的年龄和对生育的要求，应对妇科恶性肿瘤进行治疗前、术中、术后进行全面评估。无论是采用手术还是包括术后辅助治疗在内的综合治疗，都应加强在治疗结束后的随访，并与生殖内分泌医师合作观察卵巢功能，决定指导受孕的时间。

　　目前，临床上保留生育功能的治疗方法已被成功地应用于子宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌。魏丽惠介绍，对子宫颈癌近20余年来做了大量保留生育功能治疗方法的研究，包括对IA1期患者行宫颈锥切，对早期子宫颈癌行宫颈广泛切除，均显示了良好的疗效，其妊娠率可达到40%~80%，但新生儿早产率达30%~50%。另外放疗前的卵巢移位也能保护卵巢面受放射损伤，但保护程度仍需研究。

　　早期子宫内膜高分化腺癌的年轻患者经过宫腔镜电切或大剂量孕激素治疗可以实现保留生育功能。近期的一篇大样本Meta分析显示，经过大剂量孕激素治疗后，子宫内膜癌治疗满意率为76%、复发率为40%、生育率为28%。说明对早期子宫内膜癌采用保留生育功能治疗是可行的，但子宫内膜癌治疗后生育率远低于子宫颈癌，提示经过大剂量孕激素的治疗后，卵巢功能及子宫内膜容受性均受到一定损伤，影响妊娠。

　　除上述保留生育功能的治疗外，目前对肿瘤女性患者保存生育力的方法还有化疗前用促性腺激素释放激素激动剂保护卵巢，冻存胚胎和卵母细胞以备进行受精及胚胎移植；冻存卵巢组织或者冻存整个卵巢进行移植；冻存卵泡以备进行卵母细胞体外生长及成熟等。

　　怎样应对妊娠期癌变

　　一些年轻的准妈妈认为宫颈癌离她们非常遥远而忽视相关检查，等到怀孕中晚期出现明显的宫颈癌症状，如：阴道出血、有异味等时，除了流产，开始痛苦的放化疗外别无他途。

　　中国人民解放军总医院妇产科教授李亚里介绍，研究证明，孕期宫颈上皮内瘤变(CIN, 宫颈癌前病变)患者约占妊娠妇女的0.7%~5%，常在妊娠中晚期发现；宫颈癌约占同期宫颈癌患者的1%~3%，以早期占多数，约占妊娠期生殖道恶性肿瘤的50%。

　　由于妊娠合并宫颈病变处理较为复杂，李亚里建议，应针对病变的严重程度、孕龄、对胎儿的渴望度、产科合并症等因素，施行个性化治疗。如对于CINⅠ期、Ⅱ期，其自然消退和病变持续存在几率高，可不做特殊处理，但需定期6~12周进行细胞学、HPV和阴道镜检查，严密观察至足月分娩，产后6~8周重新评估同非妊娠期。对CIN Ⅲ期，根据孕周对胎儿需求迫切程度而定，可密切追踪至足月，选择剖宫产分娩，产后6~8周若活检仍为CIN Ⅲ期，对于放弃妊娠或不要求保留生育功能者，可在终止妊娠后行宫颈锥切术或全子宫切除术。

　　对于宫颈癌IA1期患者，如果要求保留生育功能者，可行宫颈锥切术，保证足月生产。对于早期宫颈癌，孕早期可先行流产，孕中晚期可剖宫取胎或剖宫产同时采用手术治疗，对手术禁忌者，则可选择根治性放疗；对于中晚期宫颈癌，首选放射治疗。早孕患者可直接体外全盆照射，使胎儿流产，流产后开始腔内放疗。中孕患者，先行剖宫取胎术，术后1~2周伤口愈合后开始行体外+腔内放疗。李亚里提醒，产后除注意身心调摄外，还需定期随诊，进行TCT、HPV监测，在转入常规随访后再妊娠。

　　总之，无论是孕前、孕中还是孕后，都需要多学科的合作。首先最重要的一点是对妇科恶性肿瘤的评估，采取治疗肿瘤和保留功能两者兼顾的有效治疗手段。在完成肿瘤治疗后，由生殖内分泌医师指导实现妊娠。其后需要在产科医师指导下，顺利渡过妊娠期至完成分娩。在全过程中，关键是需要监测肿瘤有无复发。本报记者 樊丹