关于剖腹产手术的最早记载产生于1500的瑞士，到18世纪末，虽然剖腹产只有四分之一至二分之一是成功的，但己成为一种常见的手术了。而如今我国剖腹产率已高达50%，远远高于世界卫生组织划定的20%剖腹产率的国际标准。而“千禧宝宝”、“奥运宝宝”也让剖腹产的风越刮越猛。可是，剖腹产就能100%安全吗？自然分娩和剖腹产之间究竟该如何选择？对此记者专程采访了中山大学附属第二医院产科主任张建平教授。 名医简介：张建平，男，博士生导师，妇产科副主任，围产专科主任，1959年1月20日生，广东籍。1983年中山医科大学毕业，留校在孙逸仙纪念医院妇产科当住院医师。1985年9月～1988年7月在孙逸仙纪念医院妇产科读在职医学硕士研究生，1988年7月获中山大学妇产科硕士学位。历任住院医师、主治医师、副主任、副教授和教授等职。2002年接任妇产科副主任、产科主任。 记者：现在在我们国家的剖腹产比例是很高的，据报道，我国的剖腹产率高达50%，部分医院甚至更高，这样的说法属实吗？我们医院大概有有多少？ 张建平主任：如今，各大医院剖腹产的比例是很高的。我们医院的剖腹产率大概也有50%左右。 记者：世卫标准的剖腹产率是20%，为什么我们各大医院的剖腹产率比标准高出那么多呢？这几年还有不断升高的趋势吗？ 张建平主任：这几年没有明显的提高，大概保持在50%左右的水平。影响这个高剖腹产率有很多方面的因素。总的来讲，改革开放前的很长一段时间剖腹产手术是控制的很严的，在这样严格的控制下，高危产儿的并发症就相应的增多了。因为有些孕妇可能生得出来，也有可能生不出来，在以前主要采取的措施就是鼓励她自己生，在鼓励她自己生的过程中，确实有少数生不出来，或有少数在里面是缺氧窒息，导致生出来的小孩会有缺血缺氧现象，也会有很多并发症；当然，母亲也会由于难产而造成产道损伤。也是由于这个原因，我们就慢慢将这个剖腹产的比例扩宽，在这个逐渐扩宽的情况下，我记得最早最早的剖腹产率在七十年代的时候才是10%左右，然后逐渐扩大到40%，50%~60%。在扩宽以后，这个产伤、孕妇产道损伤以及危产儿的产生率也确实是比较明显的减少。但是呢，前几年在国外也有调查研究表明，当这个剖腹产率提高到一定程度以后，再提高并没有对孕妇的保护或者说减少高危产儿的产生。大概剖腹产率提高到20%~30%左右基本上就可以了，但这只不过是基本的统计数据，但具体到某个医院某个医生某个病例，在掌握这个手术指征时，有时候就比较困难的了。因为剖得太少，母儿的损伤就多，剖得太多呢，虽然说母儿的损伤就少，但是呢，会留下疤痕，这里面就会存在矛盾。这矛盾具体到每个医院的每个医生，就有所差别了，在掌握这个尺度上，水平会有差异，导致为了安全为主还是放宽点，为了这个母儿的损伤不要太严重，剖多一点了。 这样，总的来说，这个剖腹产率就慢慢提升了。这个情况下，三级医院，这个剖腹产率大概是50%~60%，二级医院一般就少一点，一般就30%~50%左右，一级医院就一般来讲比较少。但是按照国内的合理的剖腹产率情况而言，一般的一级医院剖腹产率掌握在20%左右是比较合适的。如果低于20%的话，母儿的损伤可能会比较多，二级医院而言，如果能控制在30%左右，一般而论就还可以，按优产法则来讲还是比较合适的，三级医院如果能控制在40%以下，一般来讲都可以有个比较好的结局。但是呢说，某个别医院在难产处理的技术是特别好的，那某个三级医院控制在30%~40%甚至更低一点的话，是很有可能的，但问题情况那么大，我们没可能要求医院做的那么好。 记者：那产妇要求医院做剖腹产，他就会做吗？!有些人为了生奥运宝宝就要求，也会吗？ 张建平主任：对，这里面是有很多因素的，当然是由于有些产科因素，不要有社会因素，必要的时候剖腹产率大概在30%左右就已经足够了。但问题是我们现在做的很多剖腹产是完全一点指征都没有的，所谓的社会因素，比如说，有些人是很宝贵的胎儿，他父母是多年不育的，或者是试管婴儿保留成功，那么难得的胎儿，他们想保存下来，但这个胎儿是可能是比较难生下来，但这个孩子又那么宝贵，到最后可能就最后又可能生不出来，就会想，算啦，我早点生下来，早点剖；有些人认为生小孩很痛，还要生十几个小时，剖腹产才半个小时，所以就算了，直接剖腹产，因为有麻醉跟镇痛……这些我们叫做社会因素，还有一些呢，有些更加前卫的说法是，有些孕妇认为小孩那么大了，从阴道生出来，以后会导致产道松弛，她认为这样以后有可能影响到夫妻的性生活，这些人就认为有这种因素就直接剖腹产算了，这个因素就是主要大家认为自然生产会导致产道扩张松弛，影响到以后的生活。所以就是这个社会主张多的，加上我们现在的医疗环境，有比较好，有比较差。有些情况下，根据指征医生认为你可以剖，有些情况医生认为你不需要剖可以自己生，好，不可以的话，医生就会跟你讨论，你是否要考虑你的安全！你硬说不要要剖，没事，但真的出事的时候他打官司，你就完了。 所以这个剖腹产率的提高，社会因素影响很大。 记者：现在的医疗技术以及医疗环境，生孩子比以前安全很多，但肯定会有一些难产，胎儿或孕妇死亡的案例，那这些危险主要是哪些因素影响到呢？ 张建平主任：影响我们的剖腹产的死亡，我们中国这一带，乃至世界，最大的原因还是产后出血。有些高危因素，在产前是可以避免的，但有些因素是产后或在剖腹产期间无法避免的，比如说子宫收缩不良啊，胎盘粘连，胎盘植入啊，产道损伤，更严重的是羊水栓塞啊，这些都会导致产后出血。产后出血在国内，特别是一些第三世界国家，乃至是世界，这还是产后死亡的第一大原因。第二是，还有一些妊娠病，心脏病、孕期感染这些都是医疗死亡的主要原因。所以呢，你之前问到剖腹产会不会增加产后出血，应该说，剖腹产的孕妇比起自然生产的，在正常情况下，产后出血率当然是高一些，因为剖腹产的技术不好不够熟练，导致大出血的情况是比较多的。如果可以顺产，却主动选择剖腹产，结果由于医生手术的技术不熟练，导致最后的产道裂伤，导致大出血，这样的情况不采用剖腹产反而可以避免。但一般来讲，如果剖腹产技术掌握得好的话，手术都是安全的。 记者：您刚才说的遇到产后大出血的情况，若在产前进行检查，会不会把风险降低？ 张建平主任：产前检查可以降低风险。有些人产后出血是有高危因素的。如果产前检查把这些高危因素检查出来，那我们会针对这些高危因素，在分娩过程中做相应的预防和准备，能明显降低产后出血率。但不可能完全杜绝产后出血。因为有些人是分娩过程才出现的。那即使你在产前做了检查，也不一定能够完全杜绝。 记者：那就是说产前是一部分情况，分娩时又是另一部分情况。那如果是病人主动要求剖腹产，一般在什么情况下做。即怀孕多少周，孕妇在什么状态，胎儿在什么状态才适合做剖腹产？会不会出现病人主动要求在某一时间生小孩的情况呢？ 张建平主任：一般来讲，如果选择性的剖腹产、择期剖腹产、或者说自然剖，完全没有高危因素、非常健康的孕妇，进行剖腹产的时间应该是39周左右。因为一个胎盘，就是一个妊娠，我们讲瓜熟蒂落，到了一定程度它自己会分娩。如果你想做择期剖腹产，要考虑到40周就是预产期。40周以后孕妇胎盘功能会逐渐有所下降。所以一般择期剖腹产不需要等到40周以后。并且有些人在预产期前会临产，有些人会提早或推迟一个星期。既然选择择期剖腹产，等到40周才做手术就太晚了。所以一般来讲，择期剖腹产一般选择在39周左右。但是如果这些病人有一些异常因素，比如说有糖尿病，有高血压等，但不是特别严重，这种病人可在38周左右进行剖腹产。为什么要选择这个时间。因为我们要保证大人没有生命威胁的前提下，我们尽量让小孩成熟。就是说小孩继续生存下去对大人无危害。那我们尽量等到小孩足够成熟才进行剖腹。一般35周小孩基本已经成熟，但不是说肯定成熟。那一般37周我们就叫足月了。所以择期剖腹产一定要在37周，足月以后进行。但如果恰好37周，我们觉得早了一点。所以择期剖腹产我们选择38周以后进行。如果没有任何问题就选择39周进行。如果有轻微问题选择38周进行。 记者：那我们之前说的那个网友，她只是怀孕37周，差不多38周，自己什么没有任何不适的感觉，可是去医院简单咨询了一下，医院就建议做剖腹产，后来因为产后失血而不治。患者说当时去医院的时候没有任何不适，肚子不会痛，也没有什么异样。但是到医院时，医院说她是胎儿宫内窘迫，就建议她做剖腹产。而且在她丈夫没有过来的情况下，马上打电话让他过来。之后是因为产后出血，说因为胎盘植入太严重，引起在手术过程中失血过多，没有抢救回来。那37周这个时间点，如果没有任何不适，适不适合去做剖腹产？ 张建平主任：是这样的，这个病人她有两种情况。第一个她37周时有胎儿宫内窘迫。胎儿宫内窘迫有时候能找到原因，有时候找不到原因，多数可以找到原因。但这个病人，为什么有时候在这个医院，有时候在那个医院，她有没有做产前定期检查？ 记者：她有定期的做检查，但可能不是在同一个医院。 张建平主任：但我们主张在同一家医院做定期检查。因为医院会有一套常规检查，一般能够把很多情况下的胎儿窘迫检查出来。如果查到胎儿窘迫，那医院会进行相应手术。当然如果是严重的胎儿窘迫，一定要做手术，不管哪一种。一般来讲只要胎儿可能存活，你缺氧在里面，就等于你掐住脖子，喘不过气。你肯定要把手松开，要帮助小孩离开缺氧的环境。但问题是这个病人的死因是不是胎儿窘迫导致的呢？因为胎儿窘迫是小的问题。但死因是由于胎盘植入。胎盘植入一般在术前是不容易诊断的。因为胎盘植入的多数情况是多产妇生过多个小孩、或做过多次人流，或宫腔曾经做过什么手术，使子宫内膜长得不好。就等于说土地表面上可耕种的松土没有了，所以种树只能直接种到岩石层，那拔树的时候肯定拔不出来，树根都长死了。你种在表土上，一拔树根可移到其他地方去种。胎盘植入的意思是说胎盘本来是扎在子宫内膜里边，只有少数基本上到了内膜肌层这个层。那如果这层土没长好，那树根就扎到子宫肌层去。那生了小孩，胎盘就会下不来了。因为它长到岩石层去，硬拔树根子宫就刮伤了，胎盘的血就流的很厉害。那这种病人就患胎盘植入。但是有些医院如果是经验不丰富，做一个胎盘植入强行把它拔出来，肯定会大出血的。所以有经验的医生，即使产前没有诊断出胎盘植入，但分娩过程中拨不出来就要想到是胎盘植入，就不能强行拔，赶快做子宫切除，或者是应用现在新的技术，把血管塞住。 记者：胎盘植入不会自然脱落的吗？ 张建平主任：不可能的，要么是切子宫，要么是暂时不管胎盘，留在子宫里边，把供应子宫的血管用栓塞器塞住，塞掉以后让血进不去。然后让胎盘慢慢坏死，以后慢慢吸收。 记者：您刚刚提到胎盘植入可能会引起大出血，那产前没有办法检查出来吗，但如果是顺产能发现吗？ 张建平主任：也发现不了。生完以后胎盘不下来，需要医生徒手去拔，如果是植入也拔不出来。因为本来胎盘和子宫，一生完小孩自己会脱离的，不脱离的话，用很轻的力也能拔出来。但是胎盘顺产也是出不来的，也是要这么处理的。所以胎盘植入和顺产或剖腹产是没有关系的。孕妇有多次的分娩流产经历，普通的产前检查是无法发现的，如果考虑到会有胎盘植入的情况，做MR，那么有可能发现胎盘植入。所以医生得先有意识去做检查，考虑到胎盘植入，要不然不一定能检查得出。 记者：那我们谈谈应对产后大出血的主要方式。 张建平主任：产后大出血的应对有很多措施的。第一个我们要加强孕前的检查，排查高危因素，对高危的病人进行预防措施。第二个是进行分娩的医院要有一个应对产后大出血的团队。就是说首先行政上医院要有一个抢救小组。这个小组除了包括产科，还包括外科、内科、心血管、麻醉科，还包括行政领导。抢救小组成立后，医院还要增设一个绿色通道，因为有些特殊的科室像输血科需要这个通道。然后每个医生要进行产后出血应对的技能培训。培训完以后，一旦孕妇出血，我们按照产后出血的处理步骤，用专业的医学知识进行处理。第一步用按摩机按摩子宫。第二步一边寻找产后出血的原因，一边进一步处理。产后出血有四大原因。最常见的是子宫收缩乏力，第二是胎盘因素，第三是软产道裂受伤，第四是凝血功能障碍。那么你就一边处理，一边寻找大概是那种因素引起。明确以后，针对原因进行进一步处理。比如说是宫缩乏力引起，那首先按摩子宫，然后用宫缩剂加强宫缩，再不行寻求宫腔填塞，或做子宫动脉的栓塞。如果还不能止住出血，就必须实施子宫切除。如果是胎盘因素引起的。如胎盘残留，就要把胎盘清出来。如果是软产道受伤的，我们进行产道的修复。如果是凝血功能障碍，我们按照凝血功能障碍来处理。针对不同的原因，我们进行相应的处理。就是说有一套详细的抢救方案。之前广东省卫生厅组织我们做了关于产科几个主要急症的抢救路径。当时产后出血的路径是我编写的。 记者：那像你所说的，医院有一个详细的抢救过程。在普通的基层医院里面，通道会不会有障碍，而危及产妇和婴儿的生命呢？ 张建平主任：会的。因为各级医院抢救的水平不一样。当然如果你在大医院，就像三级医院，比如在我们这里生产，基本上不可能发生产后出血导致死亡。产后出血是有可能发生的。但在大医院，有条件的三级医院或二级医院，是不允许产后出血导致孕妇死亡的。那这个死亡不说是事故，起码医生要挨批评。但在一些基层医院，它缺医少药，孕妇产前又没有症状，突然在生产地时候大出血，这时有可能叫医生抢救也来不及，当地血液又不够，产妇就很危险了。所以医院在分级管理上规定，一级医院只能处理完全没高危因素的孕产妇。有高危因素的孕产妇要转到二级医院，甚至三级医院。但低危的病人出现产后出血率的机也会少很多。当然个别孕产妇例外，这就没有办法了。 记者：就像刚才说的病人有胎盘植入的情况，之前就没检查出来。 张建平主任：是啊，那就没办法了。但是在这种情况下，医生如果有经验，意识到胎盘拔不出来，就不要拔了，就赶快呼叫帮助，或者前台马上把纱布塞进去，再呼叫区抢救中心、市抢救中心，或者找专家过去抢救，或者如果病情稳定，就看能否把产妇送到抢救中心，因为医生如果有能力，医院血液不够也是无济于事的。那究竟要把病人送上来，还是留下去继续治疗，就要根据实际情况来考虑。所以说个别低危孕妇出现产后大出血，抢救室比较困难的。所以这些基层医院出现孕妇产后大出血死亡也是情有可原。但如果孕妇在大医院产检，又在医院生产，而由于其他原因导致产后大出血，特别是宫缩乏力。产后大出血70%都是宫缩乏力引起的。那这个医院肯定要挨批，是不允许的。就是说由于产科原因引起的产后出血在大医院是不允许的。 记者：您刚才说一个孕妇在妊娠过程中是要做很多次产检。您建议孕妇在一个医院做长期的产检，并在那个医院生育，这样会比较安全。但我们刚说的那个病人是在很多医院做过好几次产检，但都没有固定。最后选择一家私立医院做剖腹产手术，由于胎盘植入导致产后大出血，结果出现死亡。那胎儿在孕妇子宫里出现胎儿窘迫，那生出来还会正常吗？ 张建平主任：如果是早期的缺氧，对小孩是无影响的。如果窘迫已经损害到小孩的脑部神经、脑细胞，小孩出生就会有后遗症。 记者：那窘迫是和时间长度有关，还是窘迫程度有关？ 张建平主任：窘迫程度本来就和时间有关系。当然窘迫是很复杂的，有急性的窘迫，还有慢性的窘迫。慢性的窘迫是长期的缺氧。如果是脐带扭转的情况，本身无状况，突然脐带扭转了，那就是急性窘迫。 记者：那如果是脐带扭转，孕妇会不会有什么反应？ 张建平主任：没什么反应，只是胎动减少而已。 记者：胎动减少多少，才会有反应？ 张建平主任：那要看是哪种缺氧。慢性缺氧是体重慢慢减少。但急性缺氧的情况，比如突然脐带扭转，可能一下子缺氧，开始胎儿出现挣扎，出现胎动增加。增加了以后，很快胎儿没有了挣扎，就不会有胎动了。那就根据你不同的缺氧方式会有不同的表现。 记者：行。还有一个问题。现在很多人选择剖腹产，那剖腹产比顺产安全吗？ 张建平主任：那不一定。如果能自己生的话还是自己生比较好。因为孕妇产后恢复快，对大人的损伤少。另外有些人认为，胎儿再通过产后的挤压，可以充分把肺、呼吸道的液体挤出来。但剖腹产主要是应对一些在阴道生不出来的产妇，或是在生育过程有危险的产妇。 |
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