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剖腹产,能否想剖就剖吗?--孕晚期-其他

2014-2-28 19:37| 发布者: 123456000000| 查看: 20| 评论: 0

摘要:   关于剖腹产手术的最早记载产生于1500的瑞士,到18世纪末,虽然剖腹产只有四分之一至二分之一是成功的,但己成为一种常见的手术了。而如今我国剖腹产率已高达50%,远远高于世界卫生组织划定的20%剖腹产率的国际标 ...

  关于剖腹产手术的最早记载产生于1500的瑞士,到18世纪末,虽然剖腹产只有四分之一至二分之一是成功的,但己成为一种常见的手术了。而如今我国剖腹产率已高达50%,远远高于世界卫生组织划定的20%剖腹产率的国际标准。而“千禧宝宝”、“奥运宝宝”也让剖腹产的风越刮越猛。可是,剖腹产就能100%安全吗?自然分娩和剖腹产之间究竟该如何选择?对此记者专程采访了中山大学附属第二医院产科主任张建平教授。

  名医简介:张建平,男,博士生导师,妇产科副主任,围产专科主任,1959年1月20日生,广东籍。1983年中山医科大学毕业,留校在孙逸仙纪念医院妇产科当住院医师。1985年9月~1988年7月在孙逸仙纪念医院妇产科读在职医学硕士研究生,1988年7月获中山大学妇产科硕士学位。历任住院医师、主治医师、副主任、副教授和教授等职。2002年接任妇产科副主任、产科主任。

  记者:现在在我们国家的剖腹产比例是很高的,据报道,我国的剖腹产率高达50%,部分医院甚至更高,这样的说法属实吗?我们医院大概有有多少?

  张建平主任:如今,各大医院剖腹产的比例是很高的。我们医院的剖腹产率大概也有50%左右。

  记者:世卫标准的剖腹产率是20%,为什么我们各大医院的剖腹产率比标准高出那么多呢?这几年还有不断升高的趋势吗?

  张建平主任:这几年没有明显的提高,大概保持在50%左右的水平。影响这个高剖腹产率有很多方面的因素。总的来讲,改革开放前的很长一段时间剖腹产手术是控制的很严的,在这样严格的控制下,高危产儿的并发症就相应的增多了。因为有些孕妇可能生得出来,也有可能生不出来,在以前主要采取的措施就是鼓励她自己生,在鼓励她自己生的过程中,确实有少数生不出来,或有少数在里面是缺氧窒息,导致生出来的小孩会有缺血缺氧现象,也会有很多并发症;当然,母亲也会由于难产而造成产道损伤。也是由于这个原因,我们就慢慢将这个剖腹产的比例扩宽,在这个逐渐扩宽的情况下,我记得最早最早的剖腹产率在七十年代的时候才是10%左右,然后逐渐扩大到40%,50%~60%。在扩宽以后,这个产伤、孕妇产道损伤以及危产儿的产生率也确实是比较明显的减少。但是呢,前几年在国外也有调查研究表明,当这个剖腹产率提高到一定程度以后,再提高并没有对孕妇的保护或者说减少高危产儿的产生。大概剖腹产率提高到20%~30%左右基本上就可以了,但这只不过是基本的统计数据,但具体到某个医院某个医生某个病例,在掌握这个手术指征时,有时候就比较困难的了。因为剖得太少,母儿的损伤就多,剖得太多呢,虽然说母儿的损伤就少,但是呢,会留下疤痕,这里面就会存在矛盾。这矛盾具体到每个医院的每个医生,就有所差别了,在掌握这个尺度上,水平会有差异,导致为了安全为主还是放宽点,为了这个母儿的损伤不要太严重,剖多一点了。

  这样,总的来说,这个剖腹产率就慢慢提升了。这个情况下,三级医院,这个剖腹产率大概是50%~60%,二级医院一般就少一点,一般就30%~50%左右,一级医院就一般来讲比较少。但是按照国内的合理的剖腹产率情况而言,一般的一级医院剖腹产率掌握在20%左右是比较合适的。如果低于20%的话,母儿的损伤可能会比较多,二级医院而言,如果能控制在30%左右,一般而论就还可以,按优产法则来讲还是比较合适的,三级医院如果能控制在40%以下,一般来讲都可以有个比较好的结局。但是呢说,某个别医院在难产处理的技术是特别好的,那某个三级医院控制在30%~40%甚至更低一点的话,是很有可能的,但问题情况那么大,我们没可能要求医院做的那么好。

  记者:那产妇要求医院做剖腹产,他就会做吗?!有些人为了生奥运宝宝就要求,也会吗?

  张建平主任:对,这里面是有很多因素的,当然是由于有些产科因素,不要有社会因素,必要的时候剖腹产率大概在30%左右就已经足够了。但问题是我们现在做的很多剖腹产是完全一点指征都没有的,所谓的社会因素,比如说,有些人是很宝贵的胎儿,他父母是多年不育的,或者是试管婴儿保留成功,那么难得的胎儿,他们想保存下来,但这个胎儿是可能是比较难生下来,但这个孩子又那么宝贵,到最后可能就最后又可能生不出来,就会想,算啦,我早点生下来,早点剖;有些人认为生小孩很痛,还要生十几个小时,剖腹产才半个小时,所以就算了,直接剖腹产,因为有麻醉跟镇痛……这些我们叫做社会因素,还有一些呢,有些更加前卫的说法是,有些孕妇认为小孩那么大了,从阴道生出来,以后会导致产道松弛,她认为这样以后有可能影响到夫妻的性生活,这些人就认为有这种因素就直接剖腹产算了,这个因素就是主要大家认为自然生产会导致产道扩张松弛,影响到以后的生活。所以就是这个社会主张多的,加上我们现在的医疗环境,有比较好,有比较差。有些情况下,根据指征医生认为你可以剖,有些情况医生认为你不需要剖可以自己生,好,不可以的话,医生就会跟你讨论,你是否要考虑你的安全!你硬说不要要剖,没事,但真的出事的时候他打官司,你就完了。

  所以这个剖腹产率的提高,社会因素影响很大。

  记者:现在的医疗技术以及医疗环境,生孩子比以前安全很多,但肯定会有一些难产,胎儿或孕妇死亡的案例,那这些危险主要是哪些因素影响到呢?

  张建平主任:影响我们的剖腹产的死亡,我们中国这一带,乃至世界,最大的原因还是产后出血。有些高危因素,在产前是可以避免的,但有些因素是产后或在剖腹产期间无法避免的,比如说子宫收缩不良啊,胎盘粘连,胎盘植入啊,产道损伤,更严重的是羊水栓塞啊,这些都会导致产后出血。产后出血在国内,特别是一些第三世界国家,乃至是世界,这还是产后死亡的第一大原因。第二是,还有一些妊娠病,心脏病、孕期感染这些都是医疗死亡的主要原因。所以呢,你之前问到剖腹产会不会增加产后出血,应该说,剖腹产的孕妇比起自然生产的,在正常情况下,产后出血率当然是高一些,因为剖腹产的技术不好不够熟练,导致大出血的情况是比较多的。如果可以顺产,却主动选择剖腹产,结果由于医生手术的技术不熟练,导致最后的产道裂伤,导致大出血,这样的情况不采用剖腹产反而可以避免。但一般来讲,如果剖腹产技术掌握得好的话,手术都是安全的。

  记者:您刚才说的遇到产后大出血的情况,若在产前进行检查,会不会把风险降低?

  张建平主任:产前检查可以降低风险。有些人产后出血是有高危因素的。如果产前检查把这些高危因素检查出来,那我们会针对这些高危因素,在分娩过程中做相应的预防和准备,能明显降低产后出血率。但不可能完全杜绝产后出血。因为有些人是分娩过程才出现的。那即使你在产前做了检查,也不一定能够完全杜绝。

  记者:那就是说产前是一部分情况,分娩时又是另一部分情况。那如果是病人主动要求剖腹产,一般在什么情况下做。即怀孕多少周,孕妇在什么状态,胎儿在什么状态才适合做剖腹产?会不会出现病人主动要求在某一时间生小孩的情况呢?

  张建平主任:一般来讲,如果选择性的剖腹产、择期剖腹产、或者说自然剖,完全没有高危因素、非常健康的孕妇,进行剖腹产的时间应该是39周左右。因为一个胎盘,就是一个妊娠,我们讲瓜熟蒂落,到了一定程度它自己会分娩。如果你想做择期剖腹产,要考虑到40周就是预产期。40周以后孕妇胎盘功能会逐渐有所下降。所以一般择期剖腹产不需要等到40周以后。并且有些人在预产期前会临产,有些人会提早或推迟一个星期。既然选择择期剖腹产,等到40周才做手术就太晚了。所以一般来讲,择期剖腹产一般选择在39周左右。但是如果这些病人有一些异常因素,比如说有糖尿病,有高血压等,但不是特别严重,这种病人可在38周左右进行剖腹产。为什么要选择这个时间。因为我们要保证大人没有生命威胁的前提下,我们尽量让小孩成熟。就是说小孩继续生存下去对大人无危害。那我们尽量等到小孩足够成熟才进行剖腹。一般35周小孩基本已经成熟,但不是说肯定成熟。那一般37周我们就叫足月了。所以择期剖腹产一定要在37周,足月以后进行。但如果恰好37周,我们觉得早了一点。所以择期剖腹产我们选择38周以后进行。如果没有任何问题就选择39周进行。如果有轻微问题选择38周进行。

  记者:那我们之前说的那个网友,她只是怀孕37周,差不多38周,自己什么没有任何不适的感觉,可是去医院简单咨询了一下,医院就建议做剖腹产,后来因为产后失血而不治。患者说当时去医院的时候没有任何不适,肚子不会痛,也没有什么异样。但是到医院时,医院说她是胎儿宫内窘迫,就建议她做剖腹产。而且在她丈夫没有过来的情况下,马上打电话让他过来。之后是因为产后出血,说因为胎盘植入太严重,引起在手术过程中失血过多,没有抢救回来。那37周这个时间点,如果没有任何不适,适不适合去做剖腹产?

  张建平主任:是这样的,这个病人她有两种情况。第一个她37周时有胎儿宫内窘迫。胎儿宫内窘迫有时候能找到原因,有时候找不到原因,多数可以找到原因。但这个病人,为什么有时候在这个医院,有时候在那个医院,她有没有做产前定期检查?

  记者:她有定期的做检查,但可能不是在同一个医院。

  张建平主任:但我们主张在同一家医院做定期检查。因为医院会有一套常规检查,一般能够把很多情况下的胎儿窘迫检查出来。如果查到胎儿窘迫,那医院会进行相应手术。当然如果是严重的胎儿窘迫,一定要做手术,不管哪一种。一般来讲只要胎儿可能存活,你缺氧在里面,就等于你掐住脖子,喘不过气。你肯定要把手松开,要帮助小孩离开缺氧的环境。但问题是这个病人的死因是不是胎儿窘迫导致的呢?因为胎儿窘迫是小的问题。但死因是由于胎盘植入。胎盘植入一般在术前是不容易诊断的。因为胎盘植入的多数情况是多产妇生过多个小孩、或做过多次人流,或宫腔曾经做过什么手术,使子宫内膜长得不好。就等于说土地表面上可耕种的松土没有了,所以种树只能直接种到岩石层,那拔树的时候肯定拔不出来,树根都长死了。你种在表土上,一拔树根可移到其他地方去种。胎盘植入的意思是说胎盘本来是扎在子宫内膜里边,只有少数基本上到了内膜肌层这个层。那如果这层土没长好,那树根就扎到子宫肌层去。那生了小孩,胎盘就会下不来了。因为它长到岩石层去,硬拔树根子宫就刮伤了,胎盘的血就流的很厉害。那这种病人就患胎盘植入。但是有些医院如果是经验不丰富,做一个胎盘植入强行把它拔出来,肯定会大出血的。所以有经验的医生,即使产前没有诊断出胎盘植入,但分娩过程中拨不出来就要想到是胎盘植入,就不能强行拔,赶快做子宫切除,或者是应用现在新的技术,把血管塞住。

  记者:胎盘植入不会自然脱落的吗?

  张建平主任:不可能的,要么是切子宫,要么是暂时不管胎盘,留在子宫里边,把供应子宫的血管用栓塞器塞住,塞掉以后让血进不去。然后让胎盘慢慢坏死,以后慢慢吸收。

  记者:您刚刚提到胎盘植入可能会引起大出血,那产前没有办法检查出来吗,但如果是顺产能发现吗?

  张建平主任:也发现不了。生完以后胎盘不下来,需要医生徒手去拔,如果是植入也拔不出来。因为本来胎盘和子宫,一生完小孩自己会脱离的,不脱离的话,用很轻的力也能拔出来。但是胎盘顺产也是出不来的,也是要这么处理的。所以胎盘植入和顺产或剖腹产是没有关系的。孕妇有多次的分娩流产经历,普通的产前检查是无法发现的,如果考虑到会有胎盘植入的情况,做MR,那么有可能发现胎盘植入。所以医生得先有意识去做检查,考虑到胎盘植入,要不然不一定能检查得出。

  记者:那我们谈谈应对产后大出血的主要方式。

  张建平主任:产后大出血的应对有很多措施的。第一个我们要加强孕前的检查,排查高危因素,对高危的病人进行预防措施。第二个是进行分娩的医院要有一个应对产后大出血的团队。就是说首先行政上医院要有一个抢救小组。这个小组除了包括产科,还包括外科、内科、心血管、麻醉科,还包括行政领导。抢救小组成立后,医院还要增设一个绿色通道,因为有些特殊的科室像输血科需要这个通道。然后每个医生要进行产后出血应对的技能培训。培训完以后,一旦孕妇出血,我们按照产后出血的处理步骤,用专业的医学知识进行处理。第一步用按摩机按摩子宫。第二步一边寻找产后出血的原因,一边进一步处理。产后出血有四大原因。最常见的是子宫收缩乏力,第二是胎盘因素,第三是软产道裂受伤,第四是凝血功能障碍。那么你就一边处理,一边寻找大概是那种因素引起。明确以后,针对原因进行进一步处理。比如说是宫缩乏力引起,那首先按摩子宫,然后用宫缩剂加强宫缩,再不行寻求宫腔填塞,或做子宫动脉的栓塞。如果还不能止住出血,就必须实施子宫切除。如果是胎盘因素引起的。如胎盘残留,就要把胎盘清出来。如果是软产道受伤的,我们进行产道的修复。如果是凝血功能障碍,我们按照凝血功能障碍来处理。针对不同的原因,我们进行相应的处理。就是说有一套详细的抢救方案。之前广东省卫生厅组织我们做了关于产科几个主要急症的抢救路径。当时产后出血的路径是我编写的。

  记者:那像你所说的,医院有一个详细的抢救过程。在普通的基层医院里面,通道会不会有障碍,而危及产妇和婴儿的生命呢?

  张建平主任:会的。因为各级医院抢救的水平不一样。当然如果你在大医院,就像三级医院,比如在我们这里生产,基本上不可能发生产后出血导致死亡。产后出血是有可能发生的。但在大医院,有条件的三级医院或二级医院,是不允许产后出血导致孕妇死亡的。那这个死亡不说是事故,起码医生要挨批评。但在一些基层医院,它缺医少药,孕妇产前又没有症状,突然在生产地时候大出血,这时有可能叫医生抢救也来不及,当地血液又不够,产妇就很危险了。所以医院在分级管理上规定,一级医院只能处理完全没高危因素的孕产妇。有高危因素的孕产妇要转到二级医院,甚至三级医院。但低危的病人出现产后出血率的机也会少很多。当然个别孕产妇例外,这就没有办法了。

  记者:就像刚才说的病人有胎盘植入的情况,之前就没检查出来。

  张建平主任:是啊,那就没办法了。但是在这种情况下,医生如果有经验,意识到胎盘拔不出来,就不要拔了,就赶快呼叫帮助,或者前台马上把纱布塞进去,再呼叫区抢救中心、市抢救中心,或者找专家过去抢救,或者如果病情稳定,就看能否把产妇送到抢救中心,因为医生如果有能力,医院血液不够也是无济于事的。那究竟要把病人送上来,还是留下去继续治疗,就要根据实际情况来考虑。所以说个别低危孕妇出现产后大出血,抢救室比较困难的。所以这些基层医院出现孕妇产后大出血死亡也是情有可原。但如果孕妇在大医院产检,又在医院生产,而由于其他原因导致产后大出血,特别是宫缩乏力。产后大出血70%都是宫缩乏力引起的。那这个医院肯定要挨批,是不允许的。就是说由于产科原因引起的产后出血在大医院是不允许的。

  记者:您刚才说一个孕妇在妊娠过程中是要做很多次产检。您建议孕妇在一个医院做长期的产检,并在那个医院生育,这样会比较安全。但我们刚说的那个病人是在很多医院做过好几次产检,但都没有固定。最后选择一家私立医院做剖腹产手术,由于胎盘植入导致产后大出血,结果出现死亡。那胎儿在孕妇子宫里出现胎儿窘迫,那生出来还会正常吗?

  张建平主任:如果是早期的缺氧,对小孩是无影响的。如果窘迫已经损害到小孩的脑部神经、脑细胞,小孩出生就会有后遗症。

  记者:那窘迫是和时间长度有关,还是窘迫程度有关?

  张建平主任:窘迫程度本来就和时间有关系。当然窘迫是很复杂的,有急性的窘迫,还有慢性的窘迫。慢性的窘迫是长期的缺氧。如果是脐带扭转的情况,本身无状况,突然脐带扭转了,那就是急性窘迫。

  记者:那如果是脐带扭转,孕妇会不会有什么反应?

  张建平主任:没什么反应,只是胎动减少而已。

  记者:胎动减少多少,才会有反应?

  张建平主任:那要看是哪种缺氧。慢性缺氧是体重慢慢减少。但急性缺氧的情况,比如突然脐带扭转,可能一下子缺氧,开始胎儿出现挣扎,出现胎动增加。增加了以后,很快胎儿没有了挣扎,就不会有胎动了。那就根据你不同的缺氧方式会有不同的表现。

  记者:行。还有一个问题。现在很多人选择剖腹产,那剖腹产比顺产安全吗?

  张建平主任:那不一定。如果能自己生的话还是自己生比较好。因为孕妇产后恢复快,对大人的损伤少。另外有些人认为,胎儿再通过产后的挤压,可以充分把肺、呼吸道的液体挤出来。但剖腹产主要是应对一些在阴道生不出来的产妇,或是在生育过程有危险的产妇。


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